Rb Midden-Nederland 160817 hersenletsel (tweeling)baby; oordeel CTG-registratie; ondanks normschending geen tekortkoming

Rb Midden-Nederland 160817 hersenletsel (tweeling)baby; oordeel CTG-registratie; ondanks normschending geen tekortkoming

2 De feiten
2.1.
[eiser sub 1] wordt medio 2006 zwanger van een tweeling na een IVF-behandeling. Tijdens haar zwangerschap staat [eiser sub 1] onder controle van de gynaecologen van het [ziekenhuis] , locatie [locatie] . De zwangerschap verloopt zonder complicaties.

2.2.
Op 5 februari 2007 wordt [eiser sub 1] opgenomen in het [ziekenhuis] , locatie [locatie] , omdat zij oververmoeid is. Zij is op dat moment 38 weken en drie dagen zwanger.

2.3.
Op [2007] in de ochtend wordt de bevalling ingeleid door de dienstdoend gynaecoloog, dokter [A] (hierna: [A] ). Om 16.03 uur wordt het eerste kindje geboren, een meisje met de naam [kind 1] . Om 16.48 uur wordt het tweede kindje geboren na een vacuümextractie, een meisje met de naam [kind 2] . Zij komt blauw, slap, zonder ademhaling en met een hartslag van 55 slagen per minuut ter wereld. Zij wordt beademd en na ruim twintig minuten ademt zij zelf goed door. Enkele uren na de geboorte is bij [kind 2] sprake van strekken van de rechterarm en het rechterbeen, afhangen van de rechtermondhoek en een rare stand van de ogen. Drie dagen later, op 10 februari 2017, zijn er trekkingen met een starende blik. [kind 2] wordt op die dag overgeplaatst naar de afdeling Neonatale Intensive Care van het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht. Uiteindelijk wordt bij [kind 2] hersenletsel geconstateerd, met als gevolg spasticiteit, verlamming, epilepsie en psychomotore retardatie.

2.4.
Bij brief van 5 januari 2012 heeft [eisers c.s.] alle rechten voorbehouden en de verjaringstermijn gestuit.

2.5.
Bij brief van 19 juli 2012 heeft [eisers c.s.] [gedaagde] aansprakelijk gesteld voor een tekortkoming in de nakoming van de behandelingsovereenkomst op grond van artikel 7:462 van het Burgerlijk Wetboek (hierna: BW) in samenhang met artikel 6:162 BW. Op grond hiervan vordert [eisers c.s.] vergoeding van de schade als gevolg van het hersenletsel van [kind 2] . Hierbij heeft [eisers c.s.] het rapport van haar medisch adviseur, dr. [B] (hierna: [B] ), werkzaam als vrouwenarts n.p./medisch adviseur bij [intermediair] , van 15 mei 2012 gevoegd (hierna ook: het rapport [rapport] ). In dit rapport wordt geconcludeerd dat de foetale bewaking tekort is geschoten in die zin dat in plaats van de beoogde registratie van de hartfrequentie van het tweede kind, [kind 2] , hoogstwaarschijnlijk de moederlijke hartfrequentie is geregistreerd waardoor ten onrechte is aangenomen dat de toestand van [kind 2] tijdens de uitdrijving nog goed was. Dit voldoet niet aan de te stellen norm voor een redelijk bekwaam en redelijk handelend gynaecoloog onder de omstandigheden van een ziekenhuisbevalling in 2007, aldus het rapport.

2.6.
Bij brief van 21 februari 2013 heeft MediRisk, de aansprakelijkheidsverzekeraar van [gedaagde] , de aansprakelijkheid afgewezen.

2.7.
Dr. [C] (hierna: [C] ), werkzaam als gynaecoloog/perinatoloog in het Erasmus MC, heeft op gezamenlijk verzoek van partijen onderzoek gedaan naar de behandeling van [eiser sub 1] , voor, tijdens en na de geboorte van [kind 2] . Op 25 september 2014 heeft hij zijn concept-rapport uitgebracht. [B] heeft bij brief van 29 januari 2015 gereageerd op dit concept-rapport. De medisch adviseur van MediRisk heeft geen gebruik gemaakt van zijn mogelijkheid om opmerkingen bij het concept-rapport te plaatsen. Op 5 april 2015 heeft [C] zijn definitieve rapport uitgebracht (hierna ook: het rapport [rapport] ). In dit rapport is onder meer het volgende opgenomen:

CTG’s van 07-02-2007
(…)
Vanaf 14.52 uur vindt continue CTG registratie plaats tot aan de geboorte van beide
kinderen. De registratie van dit deel van het CTG laat te wensen over. Op verschillende
tijdstippen ontbreekt de registratie van een van de kinderen en wordt af en toe een lagere hartfrequentie gezien, die mogelijk maternaal is. Er is een elektronische registratie tot 15.22 uur. Tussen 15.22 uur en 15.34 uur ontbreekt de CTG-registratie in de documentatie.
(…) 
Op de hieropvolgende papieren strook CTG vanaf 15.34 uur zijn er twee registraties
aanwezig. De kwaliteit is niet geweldig, er zijn veel technische storingen die duren tot
15.52
uur. De registratie is opvallend dik, wat zou kunnen passen bij het dubbel schrijven
van dezelfde foetale hartslag. Verder zijn er duidelijk technische storingen. Mogelijk wordt ook sporadisch de maternale hartslag van ongeveer 120 bpm meergeregistreerd. Hierdoor is de periode van 15.34 uur tot 15.52 uur derhalve niet te classificeren. Vanaf 15.52 is op de papieren strook een tweetal kwalitatief goede registraties aanwezig tot de geboorte van kind 1 (basisfrequentie 140 van beide kinderen, variabiliteit > 5 bpm, acceleraties aanwezig, deceleraties geen). Omdat de hartfrequentie van beide kinderen dicht bij elkaar ligt, wordt het apparaat om 15.52 uur heringesteld zodat de ene registratie twintig slagen hoger wordt weergegeven. Hierdoor geldt voor beide kinderen in deze korte fase ongeveer dezelfde basishartfrequentie. (…)

Vanaf de geboorte van kind 1 tot aan de geboorte van kind 2 is er weer sprake van een kwalitatief redelijk CTG maar af en toe met signaalverlies, die maximaal 1-2 minuten bedragen. Conform de WHO criteria zou dit CTG als suboptimaal kunnen worden geclassificeerd vanwege een verminderde variabiliteit (basisfrequentie 120-130 bpm, variabiliteit < 5 bpm, acceleraties aanwezig, deceleraties geen). Deze registratie is een voortzetting van het patroon van een van de registraties voor de geboorte van kind 1. In hoeverre er hier geen sprake is van een maternale registratie is niet goed te beoordelen omdat registratie van de maternale polsfrequentie ontbreekt.
(…)
Beantwoording specifieke vragen:
(…)
2 Kunt u met betrekking tot de begeleiding van de partus op [2007]
aangeven waaruit het medisch handelen moet bestaan, op basis van de op dat
moment op uw vakgebied geldende medische professionele standaard? Wilt u bij de beschrijving van de medisch professionele standaard zoveel mogelijk verwijzen naar wetenschappelijke literatuur, protocollen, gedragsregels e.d.?
Ten tijde van deze partus was de NVOG richtlijn meerling zwangerschap, versie 2.0, 16 maart 2005, vigerend. (…) 
Wel vermeldt deze richtlijn dat vroeg in de zwangerschap de chorioniciteit bepaald dient te worden. Wat opvalt is dat nergens in de documentatie gewag wordt gemaakt van het feit dat hier uiteindelijk sprake was van een dichoriale diamniotische gemelli. Ik kan dit alleen opmaken uit het pathologisch verslag van de placenta. 
(…) 
Het is gebruikelijk bij een dergelijke hoog-risico bevalling continue CTG registratie toe te passen. Patiënte wordt niet direct aan het CTG gelegd als zij aangeeft dat ze persdrang heeft. Er wordt hierover ook niets in het medisch dossier opgemerkt. Overigens lijkt de statusvoering alleen van de hand van de verpleegkundige en/of klinisch verloskundige. Een partusverslag door de gynaecoloog is niet aanwezig. Het ware, zeker in deze casus, goed geweest als er degelijke medische verslaglegging was gedaan.
(…) 
Het tweede kind presenteert zich na geboorte van kind 1 klaarblijkelijk niet in hoofdligging dan wel lengteligging. Dit kind wordt door de gynaecoloog gedraaid of voor de bekkeningang gepositioneerd. Of er controle van de ligging met een echo apparaat heeft plaatsgevonden wordt niet vermeld. Sowieso wordt niet vermeld of een echo apparaat op de verloskamer aanwezig is. Dt had namelijk kunnen helpen bij de problemen met de registratie van het CTG. In veel klinieken wordt bij de geboorte van een meerling tijdens de baring een echo apparaat naast de patiënte geplaatst. Dit is de laatste jaren gebruikelijk geworden in de beroepsgroep, maar was in 2007 nog geen algemeen gebruik. 
Na geboorte van het eerste kind is het CTG suboptimaal maar ook de kwaliteit van de registratie laat hier te wensen over maar is nog wel acceptabel. Ook nu zou het plaatsen van een schedelelectrode verbetering hebben gegeven. Ook had de polsfrequentie van de moeder kunnen worden geregistreerd om verwarring daarmee uit te sluiten.
(…) 
Tijdens de uitdrijving van het tweede kind, is de gynaecoloog deels afwezig. De bevalling wordt in eerste instantie begeleid door de klinisch verloskundige. Ik weet niet waar de gynaecoloog zich op dat moment bevond, maar ik ga ervan uit dat dit dichtbij was. Op zich is het CTG op dat moment niet zo afwijkend dat de partus niet door de klinisch verloskundige kan worden begeleid, maar het is wel gebruikelijk dat de gynaecoloog directe supervisie heeft. De gynaecoloog moet gebeld worden, wat zou kunnen betekenen dat hij niet in de directe nabijheid van de verloskamer was. In 2007 bestonden geen wettelijke afspraken over de werkzaamheden van klinisch verloskundigen, maar in ieder geval bij hoog-risico partus zoals in deze casus zou een klinisch verloskundige niet zelfstandig een partus mogen begeleiden. 
(…) 
Een protocol meerling bevalling is waarschijnlijk niet in dit ziekenhuis aanwezig. Een gedragsregel is wel dat een dergelijke partus wordt verricht door of onder directe supervisie van de dienstdoend gynaecoloog. Ik weet niet of dit hier het geval was, maar ik ga ervan uit dat de gynaecoloog dichtbij was en zicht had op het CTG. Ten tijde van deze bevalling bestond er er een MOSOS-CTG systeem in het ziekenhuis, waarbij op afstand het CTG kan worden vervolgd. (…) 
Samenvattend heb ik nergens momenten aangetroffen waarop er aanwijzingen zijn dat kind 2 bedreigd wordt. De registratie is echter deels niet adequaat of ontbrekend, maar dat is in de praktijk van alledag, waarbij er een hectische en snelle bevalling plaatsvindt, goed verklaarbaar. Het beleid rondom de partus is conform de gebruikelijke normen van dat moment. In hoeverre de registratie van het tweede kind van maternale origine is, kan ik niet bevestigen noch ontkennen.
3 Kunt u aangeven of de gynaecoloog tijdens de begeleiding van de partus op
[2007] heeft gehandeld in overeenstemming met de op dat moment voor hem geldende medische professionele standaard? Wilt u hierbij inhoudelijk ingaan op de door betrokkene gemaakte verwijten en het verweer van MediRisk? 
Voor het antwoord op deze vraag verwijs is naar vraag 2. Samenvattend is de registratie van de kinderen in de laatste fase van de partus niet goed genoeg. Tussen 15.22 uur en 15.34 uur ontbreekt zelfs documentatie van het CTG. In ieder geval wordt tijdens het eerste deel maar één kind gevolgd, daarna ontbreekt een deel van de registratie, daarna is het CTG van beide kinderen zo slecht dat beoordeling niet mogelijk is, de laatste minuten voor de bevalling van kind 1 is het CTG kwalitatief en qua classificatie in orde. Voor zover ik uit de gegevens kan opmaken, is er geen poging gedaan de kwaliteit van het CTG te verbeteren, ook niet na de geboorte van het eerste kind. Dit is zeker onzorgvuldig te noemen. Het niet aanwezig zijn van de gynaecoloog tijdens het eerste deel van de uitdrijving van kind 2 is eveneens verwijtbaar als hij niet direct beschikbaar was en geen direct zicht had op het CTG. Volgens het baringsverslag moet hij gebeld worden, wat toch suggereert dat hij niet in de nabijheid van de verloskamer was. Wat betreft de overige obstetrische handelingen heeft de gynaecoloog mijns inziens gehandeld in overeenstemming met de op dat moment gebruikelijke professionele standaarden. 
Met betrekking tot het verwijt van betrokkenen dat de registratie van het tweede kind onvoldoende is geweest, kan ik dus deels bevestigen. Tijdens de periode van de uitdrijving van het eerste kind, is er geen goed te beoordelen registratie van het tweede (of andere) kind. Er is in die periode eerst namelijk maar van één kind een redelijk goed te beoordelen registratie aanwezig. Zoals ik al eerder aangaf, ware het beter geweest een schedelelectrode te plaatsen en het tweede kind uitwendig te gaan registreren. Dit was zeker van belang omdat er toch mogelijk sprake was van een hyperstimulatie met een weeën storm als gevolg door de priming met prostaglandinen. 
Ik ben het niet eens met de adviseur van MediRisk dat de registratie van kind 2 absoluut geen maternale registratie is. Een registratie van de maternale polsfrequentie is namelijk vaak niet van de foetale te onderscheiden en een hartfrequentie van 120 bpm kan best ook van de moeder afkomstig zijn tijdens de partus. Het onderscheiden van een maternale registratie ten opzichte van een foetale registratie kan doordat de maternale basisfrequentie vaak wat lager is, de variabiliteit van het hartritmepatroon mogelijk wat hoger is maar de range is identiek tussen 5 en 25 bpm, acceleraties zouden vooral optreden tijdens weeën (op het CTG uit deze casus ontbreekt een goede weeën registratie) en deceleraties afwezig. Veelvuldig worden casus beschreven waarin per ongeluk deze verwisseling wordt gemaakt (…) 
Het is achteraf moeilijk de vraag te beantwoorden of hier zeker sprake is geweest van een foetale of maternale registratie. Als er inderdaad van een foetale registratie sprake is geweest, is de slechte start van het tweede kind zeer opvallend. Dit geldt ondanks dat er sprake was van een suboptimaal CTG op basis van een verminderde variabiliteit. Er is ook sprake van helder vruchtwater als de vliezen om 16.20 uur, 28 minuten voor de geboorte van het kind, worden gebroken. Als er al sprake is van een maternaal CTG zou dit al langer moeten bestaan en al voor de geboorte van kind 1 omdat na geboorte van kind 1, het CTG patroon van het overblijvende kind hetzelfde lijkt te blijven. Het enige dat ik hierover kan opmerken is dat het zeker niet onwaarschijnlijk is dat in de laatste fase van de baring de moeder is geregistreerd.
(…) 
Een ander beleid met betrekking tot de partusmodus had kunnen bestaan uit twee opties: het nog sneller geboren doen worden van beide kinderen tijdens de baring per spoed sectio caesarea of het vooraf uitvoeren van een electieve sectio caesarea zonder patiënte in partu te laten geraken. (…) Ten slotte is het ook nog de vraag of dit de perinatale asfyxie had kunnen voorkomen omdat de oorzaak van de perinatale asfyxie achteraf niet duidelijk is en omdat de tijdswinst beperkt zou zijn geweest gezien het zeer vlotte beloop van de bevalling. (…)
5 Indien naar uw oordeel sprake is geweest van een afwijking van de medisch
professionele standaard kunt u dan aangeven hoe de gezondheidssituatie van [kind 2] (inclusief een prognose voor de toekomst) zou zijn geweest als de begeleiding van de partus geheel volgens de geldende medisch professionele standaard zou zijn geweest?
Zoals hierboven reeds weergegeven, ben ik van mening dat er geen afwijking van de
medisch professionele standaard heeft plaatsgevonden bij de bevalling van beide kinderen.
Er is wel substandaard zorg geleverd als het gaat om de dossier voering (prenatale zorg status en partusverslag, met name geen verslag van de kunstverlossing, verslag opvang neonaat), de registratie van weeën activiteit en de foetale conditie van beide kinderen en mogelijk de aanwezigheid van de gynaecoloog bij de partus van het tweede kind. Bij het in partu geraken van patiënte wordt nagelaten haar te onderzoeken, maar wordt haar geadviseerd onder de douche te gaan staan. Verder ontbreekt een brief aan de huisarts over de bevalling. Dit laatste zou ik nalatig willen noemen. 
In hoeverre een ander beleid had geleid tot een minder dramatisch afloop van deze casus, is moeilijk te zeggen. Dit blijft namelijk zeer speculatief.
6 Heeft u naar aanleiding van uw bevindingen, binnen uw vakgebied en in het
kader van de aan u verstrekte opdracht liggende punten die u naar voren wilt
brengen? 
(…)
De meest belangrijke en cruciale factor die in onderhavige casus mogelijk oorzakelijk is geweest is het niet optimaal registreren van het CTG tijdens de baring. Er is onvoldoende aandacht geweest om de registratie te verbeteren of te verifiëren. Het CTG was deels van zo een matige kwaliteit dat dit wel had moeten plaatsvinden. 
(…)

2.8.
[gedaagde] heeft haar standpunt dat zij niet aansprakelijk is gehandhaafd.

2.9.
Op 6 juli 2016 heeft de kantonrechter [eisers c.s.] toestemming gegeven om mede namens [kind 2] deze procedure te mogen voeren.

3 Het geschil
3.1.
[eisers c.s.] vordert om bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad:
I. voor recht te verklaren dat [gedaagde] aansprakelijk is voor de gevolgen van het
tekortschieten in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst
respectievelijk wegens onrechtmatig handelen;
II. [gedaagde] te veroordelen om aan [eisers c.s.] te vergoeden alle door eisers geleden
en nog te lijden materiële en immateriële schade, nader op te maken bij staat, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de dag van opeisbaarheid;
III. [gedaagde] te veroordelen om aan [eisers c.s.] een voorschot te betalen van
€ 50.000,00 vanwege de materiële schade en aan [kind 2] een voorschot te betalen van
€ 25.000,00 betreffende immateriële schade;
IV. [gedaagde] te veroordelen in de proceskosten, eventueel te vermeerderen met de
wettelijke rente.

3.2.
[eisers c.s.] legt aan haar vordering ten grondslag dat de dienstdoend gynaecoloog, [A] , en de onder zijn leiding werkende klinisch verloskundige, tijdens de bevalling van [eiser sub 1] op [2007] niet hebben gehandeld zoals verwacht mag worden van redelijk bekwaam en redelijk handelende vakgenoten in dezelfde omstandigheden. [eisers c.s.] stelt dat [gedaagde] daarom aansprakelijk is jegens [eiser sub 1] op grond van een tekortkoming in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst (artikel 7:462 lid 1 BW) en jegens [kind 2] en [eiser sub 2] op grond van onrechtmatige daad (artikel 6:162 BW). [A] en de klinisch verloskundige hebben volgens [eisers c.s.] op diverse momenten ernstig verwijtbaar gehandeld. Hierdoor is niet onderkend dat [kind 2] tijdens de uitdrijving in nood verkeerde. De verwijten die [eisers c.s.] maakt zijn de volgende. Ten eerste is de chorioniciteit niet (tijdig) vastgesteld. Ten tweede heeft de bevalling niet onder directe supervisie van gynaecoloog [A] plaatsgevonden. Ten derde was er geen echoapparaat aanwezig op de verloskamer. Ten vierde is de bepaling van de bloedgaswaarden uit de navelstreng van [kind 2] mislukt. Ten vijfde is de verslaglegging gebrekkig. Ten zesde is de CTG-registratie tekort geschoten, hetgeen het belangrijkste verwijt is.

3.3.
[eisers c.s.] stelt dat het continu registreren van de foetale hartfrequentie door middel van een CTG wanneer dat geïndiceerd is, zoals in dit geval, een specifieke veiligheidsnorm is die strekt tot bescherming van een specifiek gevaar, namelijk het oplopen van ernstig hersenletsel ten gevolge van zuurstoftekort tijdens de geboorte. Gelet hierop dient in deze zaak de omkeringsregel te worden toegepast. Deze omkeringsregel houdt in dat causaal verband (in de zin van conditio sine qua non-verband) tussen de tekortkoming of de onrechtmatige gedraging en de schade wordt aangenomen, tenzij de aansprakelijk gestelde partij aannemelijk maakt dat de schade ook zonder die tekortkoming of gedraging zou zijn ontstaan. Bovendien is ook de controle of de CTG-registratie goed wordt uitgevoerd aan te merken als een specifieke veiligheidsnorm. Deze norm strekt er namelijk toe om bescherming te bieden tegen het gevaar dat niet de hartfrequentie van de foetus, maar die van de moeder wordt geregistreerd. Ook op grond hiervan moet volgens [eisers c.s.] de omkeringsregel worden toegepast.

3.4.
Volgens [eisers c.s.] staat vast dat het hersenletsel van [kind 2] is ontstaan door perinatale asfyxie, oftewel zuurstoftekort tijdens de geboorte. Er is immers voldaan aan drie essentiële criteria die hierop duiden. Allereerst was het lactaatgehalte in het bloed van [kind 2] 12,5 mmol/L. Een lactaatgehalte hoger dan 12 mmol/L wijst op zuurstoftekort tijdens de geboorte. Daarnaast wijzen ook het feit dat [kind 2] epilepsie en slappe spieren heeft en het type hersenletsel van [kind 2] hierop. Verder is de Apgar-score van drie, vijf minuten na de geboorte, een aanwijzing dat het zuurstoftekort tijdens de baring is opgetreden, aldus [eisers c.s.]

3.5.
[gedaagde] concludeeert tot afwijzing van de vordering, met veroordeling van [eisers c.s.] in de proceskosten. Zij betwist dat [A] en de klinisch verloskundige bij hun werkzaamheden niet de zorg van een goed hulpverlener in acht hebben genomen, zodat er geen aansprakelijkheid is. Daarnaast betoogt [gedaagde] dat niet vast staat dat het hersenletsel is ontstaan door zuurstoftekort, laat staan door zuurstoftekort tijdens de geboorte. Er heeft immers (nog) geen onderzoek plaatsgevonden naar de oorzaak van het hersenletsel bij [kind 2] .

4 De beoordeling
4.1.
Artikel 7:453 BW bepaalt dat de hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen en daarbij handelt in overeenstemming met de op op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Deze zorgplicht houdt in dat de hulpverlener die zorg moet betrachten die de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.

4.2.
Voor de beantwoording van de vraag of volgens deze norm is gehandeld hebben partijen gezamenlijk opdracht gegeven aan [rapport] om onderzoek te doen naar de behandeling van [eiser sub 1] , voor, tijdens en na de geboorte van [kind 2] . De rechtbank dient de uitkomsten van dit onderzoek dus in beginsel te volgen. Dit kan anders liggen indien de gehanteerde methode van onderzoek niet juist blijkt te zijn of indien de inhoud van het rapport niet consistent c.q. concludent is. Van dit laatste is volgens [eisers c.s.] sprake. Zij acht het onbegrijpelijk dat [rapport] aan de ene kant concludeert dat er substandaard zorg is geleverd op verschillende punten, terwijl hij aan de andere kant concludeert dat er geen afwijking van de medisch professionele standaard heeft plaatsgevonden. Teneinde hier een oordeel over te kunnen geven zal de rechtbank de door [eisers c.s.] gemaakte verwijten bespreken.

Bepaling chorioniciteit
4.3.
[eisers c.s.] heeft gesteld dat, in strijd met de NVOG-richtlijn ‘meerlingzwangerschap’, versie 2.0, van 16 maart 2005 (hierna: de NVOG-richtlijn meerlingzwangerschap) de chorioniciteit – dat wil zeggen de aanwezigheid van één of twee chorions, en daarmee samenhangend, de aanwezigheid van één of twee placenta’s – niet is vastgesteld. Dit is van belang, omdat één placenta een complicatie vormt voor de zwangerschap en de bevalling. Omdat is gehandeld in strijd met een NVOG-richtlijn is gehandeld in strijd met de professionele standaard, aldus [eisers c.s.]

4.4.
De NVOG-richtlijn meerlingzwangerschap beveelt aan dat het wenselijk is dat de chorioniciteit tussen 7 en 12 weken wordt gedocumenteerd. [gedaagde] heeft naar voren gebracht dat in dit geval het [gedaagde] -ziekenhuis, locatie [locatie] – waar [eiser sub 1] eerst onder behandeling was – op een zodanig laat moment een echo heeft gemaakt dat de chorioniciteit niet meer was vast te stellen. Eerst na de bevalling is gebleken dat er twee placenta’s waren.
Met [gedaagde] is de rechtbank van oordeel dat het verwijt van [eisers c.s.] op dit punt niet relevant is, omdat zich niet de complicerende factor heeft voorgedaan dat sprake was van één chorion, en daarmee één placenta. Van de zijde van [eisers c.s.] is de relevantie hiervan ook niet gemotiveerd aangevoerd, zodat dit niet haar stelling kan dragen dat de professionele standaard is geschonden.
Begeleiding tijdens bevalling
4.5.
[eisers c.s.] heeft gesteld dat de bevalling ten onrechte niet is begeleid door gynaecoloog [A] , maar door de klinisch verloskundige. Ook had [A] volgens [eisers c.s.] geen directe supervisie. Hij had namelijk geen direct zicht op de CTG en was niet in de directe nabijheid van de verloskamer. [A] moest immers gebeld worden om assistentie te verlenen tijdens de laatste minuten van de bevalling van [kind 2] .

4.6.
Tussen partijen is niet in geschil dat een bevalling van een meerling volgens de gedragsregels plaatsvindt door of onder directe supervisie van een gynaecoloog. Vaststaat dat [A] op de verloskamer aanwezig was bij het laatste deel van de uitdrijving van [kind 2] , maar niet bij het eerste deel van de uitdrijving. Volgens [rapport] is het niet aanwezig zijn van [A] tijdens het eerste deel van de uitdrijving verwijtbaar als hij niet direct beschikbaar was en geen direct zicht had op de CTG.

4.7.
[eisers c.s.] heeft haar stelling dat de bevalling niet onder directe supervisie van [A] heeft plaatsgevonden, in het licht van de betwisting door [gedaagde] , onvoldoende onderbouwd. [gedaagde] heeft betoogd dat [A] gedurende de gehele bevalling in of in de nabijheid van de verloskamer van [eiser sub 1] is geweest. In het ziekenhuis wordt gewerkt met het MOSOS-systeem. Dit systeem zorgt voor een schakeling van monitoren met de monitoren op de verloskamers, zodat de gynaecoloog op één plek, tegenover de verloskamers, de CTG-registraties van alle verloskamers kan zien. Via dit MOSOS-systeem kon [A] , wanneer hij van de ene verloskamer naar de andere liep steeds een blik werpen op de CTG-registraties, dus ook op die van [eiser sub 1] . [gedaagde] heeft verder betoogd dat het gebruikelijk is dat de klinisch verloskundige de gynaecoloog belt als zijn hulp nodig is. Zo is het ook in dit geval gegaan. De klinisch verloskundige heeft [A] gebeld om aanwezig te zijn bij het laatste deel van de uitdrijving van [kind 2] . Dat [A] gebeld werd betekent niet dat hij ver weg was van de verloskamer van [eiser sub 1] . Hij was op dat moment in een van de nabijgelegen verloskamers, aldus [gedaagde] . Gezien het voorgaande staat voldoende vast dat [A] niet tijdens de gehele bevalling in de verloskamer was, maar wel dat deze onder directe supervisie van [A] heeft plaatsgevonden. Zodoende is niet gebleken dat [A] en de klinisch verloskundige op dit punt hun zorgplicht hebben geschonden.

Ontbreken echoapparaat
4.8.
[eisers c.s.] heeft gesteld dat na de geboorte van het eerste kind de ligging van het tweede kind altijd gecontroleerd moet worden. Dit kan door middel van een echoapparaat. Het echoapparaat kan ook gebruikt worden om de hartfrequentie van het kindje te controleren. [eisers c.s.] stelt dat er ten onrechte geen echoapparaat aanwezig was op de verloskamer.

4.9.
[gedaagde] heeft betoogd dat er waarschijnlijk wel een echoapparaat aanwezig was op de verloskamer, maar dat er geen aanleiding was om deze te gebruiken, omdat [A] goed kon voelen hoe [kind 2] , na de geboorte van [kind 1] , lag. Alleen bij onduidelijkheid over de ligging van het tweede kind dient een echo gemaakt te worden, aldus [gedaagde] . [rapport] merkt bovendien op dat het in 2007 geen algemeen gebruik was dat een echoapparaat aanwezig was op de verloskamer. Gezien het voorgaande is niet gebleken dat op dit punt sprake is van een schending van de zorgplicht.

Bepaling bloedgaswaarden
4.10.
[eisers c.s.] heeft gesteld dat in de NVOG-richtlijn ‘foetale bewaking’, versie 1.0, van 14 november 2003 (hierna: de NVOG-richtlijn foetale bewaking) wordt aanbevolen om na de geboorte de biochemische toestand van het kind te evalueren aan de hand van de arteriële navelstreng pH. De bepaling van de bloedgaswaarden uit de navelstreng van [kind 2] is echter mislukt. Dit is in strijd met voornoemde richtlijn en niet conform de professionele standaard. Door de bepaling van de bloedgaswaarden had het ernstige zuurstoftekort tijdens de geboorte direct onderkend kunnen worden en had meteen gespecialiseerde zorg geleverd kunnen worden. Hierdoor had de hersenschade door het zuurstoftekort tijdens de geboorte zoveel mogelijk beperkt kunnen worden, aldus [eisers c.s.]

4.11.
[gedaagde] heeft betoogd dat het bloed uit de navelstreng al gestold was op het moment dat het bij het laboratorium aankwam. Hierdoor was bepaling van de bloedgaswaarden niet meer mogelijk. Dit komt vaker voor en hier is niets aan te doen, aldus [gedaagde] .

4.12.
Het verwijt van [eisers c.s.] op dit punt heeft geen betrekking op het beloop van de bevalling. Als het wel was gelukt om de bloedgaswaarden uit de navelstreng van [kind 2] te bepalen had dit niet gemaakt dat voor en tijdens de bevalling anders was gehandeld. De stelling van [eisers c.s.] dat het ernstige zuurstoftekort tijdens de geboorte dan direct was onderkend en er meteen gespecialiseerde zorg geleverd had kunnen worden, heeft geen betrekking op het handelen van [A] of de klinisch verloskundige. Dit verwijt levert dan ook geen schending van de zorgplicht door [A] of de klinisch verloskundige op.

Verslaglegging
4.13.
[eisers c.s.] heeft gesteld dat de verslaglegging van de bevalling gebrekkig is. In strijd met de NVOG-richtlijn ‘vaginale kunstverlossing’, versie 1.0, van 20 mei 2005 (hierna: de NVOG-richtlijn vaginale kunstverlossing) is er geen apart verslag van de kunstverlossing gemaakt. Op dit punt is dus niet gehandeld conform de professionele standaard. Ook is er geen baringsverslag van de gynaecoloog aanwezig. Normaliter wordt dit baringsverslag naar de huisarts gestuurd. Dat dit niet is gebeurd is volgens [eisers c.s.] eveneens in strijd is met de professionele standaard. Bovendien is er in het geheel geen brief naar de huisarts gestuurd. [rapport] noemt dit in zijn rapport ‘nalatig’.

4.14.
[gedaagde] heeft betoogd dat er wel degelijk een baringsverslag is. Hierin staat dat er één tractie met de vacuümpomp is geweest. Dit is voldoende voor het baringsverslag. Dit verslag is ook naar de huisarts gestuurd. Bovendien is dit volgens [gedaagde] geen relevant verwijt, omdat dit het beloop van de bevalling niet anders had gemaakt.

4.15.
[gedaagde] heeft als productie 8 bij de conclusie van antwoord een baringsverslag overgelegd, zodat het verwijt van [eisers c.s.] op dit punt feitelijk onjuist is. In het baringsverslag is onder meer opgenomen dat [A] om 16.47 uur is gearriveerd en besloten heeft tot “Vacuum per kiwi” en dat om 16.48 uur “In een tractie baby 2 is geboren. Op tafel bij geblazen. Had meer moeite om op gang te komen. Apgar 2-4-6 Naar B3 gewicht 2.575 gram.” In het baringsverslag is dus ook informatie opgenomen over de kunstverlossing. In de NVOG-richtlijn vaginale kunstverlossing staat dat “goede verslaglegging van elke kunstverlossing wenselijk is”. Anders dan [eisers c.s.] kennelijk stelt betekent dit niet dat een apart verslag van de kunstverlossing noodzakelijk is. [eisers c.s.] heeft ook geen concrete punten genoemd die zij mist in de verslaglegging. Van handelen in strijd met de professionele standaard is op dit punt dan ook niet gebleken.

4.16.
Partijen verschillen van mening over het antwoord op de vraag of het bevallingsverslag naar de huisarts is gestuurd. De rechtbank kan dit niet vaststellen. Indien ervan wordt uitgegaan dat het bevallingsverslag niet naar de huisarts is gestuurd is dit onzorgvuldig te noemen, maar de aard en betekenis van deze normschending is niet zodanig ernstig dat dit leidt tot een tekortkoming in de nakoming van de behandelingsovereenkomst of onrechtmatig handelen.

CTG-registratie 
Continuïteit CTG-registratie 
4.17.
[eisers c.s.] heeft gesteld dat er ten onrechte niet gedurende de hele bevalling 
CTG-registratie heeft plaatsgevonden. Cardiotocografie (CTG) is het gelijktijdig uitwendig registreren van de hartfrequentie van de foetus (cardio) en de weeënactiviteit van de baarmoeder (toco). Volgens [eisers c.s.] schrijft de NVOG-richtlijn foetale bewaking voor dat bij een meerlingzwangerschap ook vóórdat een vrouw in partu is continu
CTG-registratie dient plaats te vinden. Dat is niet gebeurd. Toen [eiser sub 1] rond 14.30 uur persdrang had werd zij niet op de CTG aangesloten en werd zij ook niet inwendig onderzocht. In plaats daarvan werd zij onder de douche gezet.

4.18.
[gedaagde] heeft betoogd dat er bij een meerlingzwangerschap continu 
CTG-registratie dient plaats te vinden vanaf het moment dat een vrouw in partu is verklaard. Op het moment dat [eiser sub 1] ging douchen was zij nog niet in partu verklaard. Vanaf het moment dat zij in partu is verklaard, is er continu CTG-registratie geweest, met uitzondering van de periode tussen 15.22 uur en 15.34 uur, omdat zij op dat moment naar de verloskamer werd gebracht.

4.19.
In de NVOG-richtlijn foetale bewaking wordt aanbevolen om tijdens de baring foetale bewaking met CTG te hanteren bij hoogrisicozwangerschappen en bij inleiding van de baring. De rechtbank is van oordeel dat [gedaagde] niet heeft gehandeld in strijd met deze aanbeveling. Anders dan [eisers c.s.] heeft gesteld houdt de aanbeveling niet in dat er continu CTG-registratie dient plaats te vinden. Op het moment dat men besloot om [eiser sub 1] te laten douchen (kort na 14.30 uur) was zij nog niet in partu verklaard en was er ook geen aanleiding om te denken dat [eiser sub 1] al (bijna) volledige ontsluiting had. Kort daarvoor, om 13.49 uur, had [A] immers pas een vingertop ontsluiting geconstateerd. De verwachting was op dat moment dat de ontsluiting tot de volgende dag zou duren. Om 14.52 uur is [eiser sub 1] weer aangesloten op de CTG. Om 15.15 uur braken de vliezen van [kind 1] en toen bleek [eiser sub 1] volledige ontsluiting te hebben. Op dat moment is zij in partu verklaard. Van 15.22 uur tot 15.34 uur was er geen CTG-registratie. Dit kan [gedaagde] niet worden tegengeworpen, omdat [eiser sub 1] op dat moment naar de verloskamer werd gebracht. Vanaf 15.34 uur heeft er continu CTG-registratie plaatsgevonden. Gelet hierop is er op dit punt niet gehandeld in strijd met de medisch professionele standaard.

Kwaliteit CTG-registratie
4.20.
[eisers c.s.] heeft gesteld dat er regelmatig signaalverlies was door technische storingen, als gevolg waarvan er geen, of een slechte, CTG-registratie plaatsvond, bijvoorbeeld tussen 14.52 uur en 16.48 uur. Vanaf 15.00 uur had een van de kinderen kwalitatief geen goede CTG-registratie. Ten onrechte is niet geprobeerd om dit te verbeteren. Vanaf de geboorte van [kind 1] om 16.03 uur tot aan de geboorte van [kind 2] om 16.48 uur was er opnieuw veelvuldig sprake van signaalverlies. Het CTG is in die periode te classificeren als suboptimaal. Juist in deze cruciale periode hebben de behandelaren ten onrechte geen actie ondernomen om de kwaliteit van de CTG-registratie te verbeteren. Voorgaande vindt ook steun in het rapport [rapport] , aldus [eisers c.s.]

4.21.
[gedaagde] heeft betwist dat er veelvuldig sprake was van signaalverlies. Volgens haar maakt [eisers c.s.] ten onrechte geen onderscheid tussen de kwaliteit van de CTG-registratie en de interpreratie van de registratie. Indien [rapport] schrijft dat de CTG-registratie suboptimaal is betekent dit niet dat de kwaliteit van de registratie niet goed is, maar betekent dit dat de hartslag er minder mooi uitziet. Een suboptimale CTG is volgens [gedaagde] niet zorgwekkend.

4.22.
[rapport] is bij de beantwoording van vraag 2 van mening dat na de geboorte van [kind 1] het CTG suboptimaal is en dat ook de kwaliteit van de registratie te wensen overlaat, maar nog wel acceptabel is. Samenvattend concludeert hij dat hij nergens momenten heeft aangetroffen waarop er aanwijzingen zijn dat [kind 2] bedreigd wordt. Weliswaar is de registratie deels niet adequaat of ontbrekend, maar dat is in de praktijk van alledag, waarbij er een hectische en snelle bevalling plaatsvindt, goed verklaarbaar. Een afwijking van de medische professionele standaard heeft volgens [rapport] niet plaatsgevonden.

4.23.
In aansluiting op hetgeen [gedaagde] heeft betoogd, dienen er twee aspecten onderscheiden te worden. Het eerste aspect betreft de kwaliteit van de CTG-registratie, dat wil zeggen of de hartslag goed wordt geregistreerd op de CTG. De rechtbank overweegt dat op basis van het rapport [rapport] niet is gebleken dat de kwaliteit van de CTG-registratie zodanig onder de maat is dat sprake is van een schending van de zorgplicht. Om de kwaliteit van de registratie te verbeteren – en beide registraties goed van elkaar te kunnen onderscheiden – is rond 15.52 uur besloten om een van de registraties met 20 slagen per minuut te verhogen. Het tweede aspect betreft de interpretatie van de CTG, of wel de inschatting van de situatie van het kindje op basis van wat de CTG-registratie laat zien. Volgens het rapport [rapport] was er geen aanleiding om op basis van de CTG te veronderstellen dat het niet goed ging met [kind 2] . Hierbij is verder van belang dat, zoals [gedaagde] heeft betoogd, in de NVOG-richtlijn foetale bewaking staat dat pas bij ernstig afwijkingen van het normale CTG-patroon een verdenking van foetale nood zal ontstaan. Ook op dit punt is dus niet gebleken van een schending van de zorgplicht.

Verslaglegging CTG-registratie
4.24.
[eisers c.s.] heeft gesteld dat de CTG-registratie na 15.00 uur ten onrechte niet meer is gecheckt. Er zijn immers geen aantekeningen over gemaakt in het medisch dossier. Verder ontbreekt in de verslaglegging dat de CTG-registratie suboptimaal was.

4.25.
[eisers c.s.] heeft haar stelling dat de CTG-registratie na 15.00 uur niet meer is gecheckt, in het licht van de betwisting door [gedaagde] , onvoldoende onderbouwd. [gedaagde] heeft betoogd dat indien er niets opvallends is te zien aan de CTG-registratie, er geen aantekeningen over worden gemaakt in het medisch dossier. Bovendien zijn op de
CTG-registratie zelf (productie 11 bij de conclusie van antwoord) wel handgeschreven aantekeningen gemaakt. Van een schending van de zorgplicht op dit punt is dus niet gebleken.

Registratie hartslag [eiser sub 1]
4.26.
[eisers c.s.] heeft gesteld dat ten onrechte de hartslag van [eiser sub 1] (maternaal) is geregistreerd in plaats van de hartslag van [kind 2] . Er waren volgens haar aanwijzingen waaruit deze onjuiste registratie kon worden afgeleid. Rond 15.40 uur ging een van de registraties namelijk naar een basisfrequentie van 120 slagen per minuut. Daarnaast daalde de tweede registratie na de geboorte van [kind 1] abrupt van 140 naar 120 slagen per minuut. Verder was in aansluiting op het persen een verhoging van de hartslag waarneembaar en trad er geen verandering op in de hartslag toen [A] het hoofdje van [kind 2] bijstuurde na de geboorte van [kind 1] . [gedaagde] had bedacht moeten zijn op deze moederlijke registratie en had dit moeten controleren. Dit heeft zij verzuimd. Ook in het rapport [rapport] wordt geconcludeerd dat vrijwel zeker in de laatste fase van de bevalling een registratie van de hartslag van de moeder in plaats van het kind heeft plaatsgevonden.

4.27.
[gedaagde] heeft betwist dat de hartslag van [eiser sub 1] is aangezien voor de hartslag van [kind 2] . Er zijn geen aanwijzingen om dit te vermoeden. Een aanhoudende hartslag van 120/130 slagen per minuut is volgens [gedaagde] een te hoge frequentie om de hartslag van [eiser sub 1] te kunnen zijn. [rapport] schrijft in zijn rapport dat de vraag of sprake is geweest van foetale of maternale registratie achteraf moeilijk te beantwoorden is. Hij merkt op dat het zeker niet onwaarschijnlijk is dat in de laatste fase van de baring de moeder is geregistreerd.

4.28.
De rechtbank is van oordeel dat er onvoldoende aanwijzingen zijn om ervan uit te gaan dat de hartslag van [eiser sub 1] is geregistreerd in plaats van de hartslag van [kind 2] . Hiertoe wordt als volgt overwogen. De stelling van [eisers c.s.] dat één van de aanwijzingen voor het registreren van de hartslag van [eiser sub 1] is dat één van de registraties rond 15.40 uur naar een basisfrequentie van 120 slagen per minuut ging, acht de rechtbank niet overtuigend. In aansluiting op het betoog van [gedaagde] acht de rechtbank het niet aannemelijk dat [eiser sub 1] van 15.40 uur tot 15.52 uur een hartslag van 120 slagen per minuut heeft gehad en van 15.52 uur tot 16.48 uur (de geboorte van [kind 2] ) een hartslag van 120/130 slagen per minuut. Vanaf 15.52 uur is een hartslag zichtbaar van 140/150 slagen per minuut, maar de opplussing met 20 moet hiervan nog worden afgetrokken.
Verder kan de rechtbank – op basis van de ter zitting bekeken CTG-registraties zoals overgelegd als productie 11 bij de conclusie van antwoord, en ook overigens – niet constateren dat, zoals [eisers c.s.] heeft gesteld, de tweede CTG-registratie na de geboorte van [kind 1] een abrupte daling laat zien van 140 naar 120 slagen per minuut. Om beide registraties goed te kunnen onderscheiden wordt rond 15.52 uur een van beide registraties met 20 slagen per minuut opgeplust. Vanaf dat moment tot de geboorte van [kind 1] ligt de ene hartslag rond de 140 slagen per minuut en de andere hartslag rond de 150/160 slagen per minuut. Op de CTG-registratie is zichtbaar dat na de geboorte van [kind 1] de overblijvende hartslag rond de 140 slagen per minuut blijft (en naar verloop van tijd richting de 150 slagen per minuut gaat). [rapport] merkt in dit verband eveneens op (bij de beantwoording van vraag 3) dat na de geboorte van kind 1 het CTG patroon van het overblijvende kind hetzelfde lijkt te blijven.
Daarnaast heeft [eisers c.s.] onvoldoende inzichtelijk gemaakt dat er in aansluiting op het persen een verhoging van de hartslag waarneembaar is. De enkele omstandigheid dat er geen verandering in de hartslag optrad op het moment dat [A] het hoofdje van [kind 2] bijstuurde na de geboorte van [kind 1] , is voor de rechtbank onvoldoende aanleiding om aan te nemen dat de hartslag van [eiser sub 1] werd aangezien voor de hartslag van [kind 2] .
Hierbij komt dat [gedaagde] ter zitting de CTG-registratie zoals die is overgelegd als productie 11 bij de conclusie van antwoord heeft toegelicht. Dit betreft de CTG-registratie die vanaf 15.34 uur tot de geboorte van beide kinderen is gemaakt. Hierop zijn, tot de geboorte van [kind 1] , twee hartslagen te zien en vanaf de geboorte van [kind 1] één hartslag. Deze hartslagen zijn tussen de – grofweg – 120 en 140 slagen per minuut. Daarnaast is er met enige regelmaat een registratie in de vorm van een puntje te zien rond de 90 slagen per minuut. [gedaagde] heeft betoogd dat op dat moment even de hartslag van [eiser sub 1] wordt geregistreerd. Ook het feit dat op die momenten (een van) de hoge hartslag(en) even een onderbreking laat zien wijst hier volgens haar op. Dit ondersteunt de stelling dat degene met 90 slagen per minuut [eiser sub 1] is en de ander het kind.
Gezien het voorgaande is niet aannemelijk dat de hartslag van [eiser sub 1] werd geregistreerd in plaats van de hartslag van [kind 2] . Er was voor [A] dan ook geen aanleiding om op dit punt nadere controles uit te voeren. Van een schending van de zorgplicht is dus ook op dit punt niet gebleken.

Conclusie 
4.29.
De rechtbank is van oordeel dat, anders dan [eisers c.s.] heeft betoogd, het rapport [rapport] concludent is en dus tot uitgangspunt moet worden genomen bij de beoordeling. Met [rapport] komt de rechtbank tot de conclusie dat de kwaliteit van de CTG-registratie met enige regelmaat te wensen overliet en dat het baringsverslag wellicht ten onrechte niet naar de huisarts is gestuurd. Deze normschendingen zijn naar het oordeel van [rapport] kennelijk echter niet zodanig ernstig dat hij vindt dat de medische professionele standaard is geschonden. De rechtbank acht deze conclusie begrijpelijk en zal deze ook volgen. De overige verwijten van [eisers c.s.] zijn naar het oordeel van de rechtbank, in het licht van het verweer van [gedaagde] , onvoldoende onderbouwd. Hieruit volgt de conclusie dat [A] en de klinisch verloskundige bij hun werkzaamheden de zorg van goede hulpverleners in acht hebben genomen en de zorg hebben betracht die redelijk bekwaam en redelijk handelende vakgenoten in dezelfde omstandigheden zouden hebben betracht. Van een tekortkoming in de nakoming van de behandelingsovereenkomst of onrechtmatig handelen is dus geen sprake. Gelet hierop komt de rechtbank niet toe aan bespreking van de vraag of de hersenbeschading van [kind 2] is ontstaan door zuurstoftekort (tijdens de bevalling), hetgeen volgens [gedaagde] niet vaststaat. Hiermee hangt samen dat ook de vraag of de omkeringsregel van toepassing is geen bespreking behoeft. De gevorderde verklaring voor recht omtrent de aansprakelijkheid van [gedaagde] zal dan ook worden afgewezen, evenals de vordering om [gedaagde] te veroordelen in de schade.
4.30.
[eisers c.s.] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van [gedaagde] worden begroot op:
- griffierecht € 618,00
- salaris advocaat € 904,00 (2 punten x tarief € 452,00)
Totaal € 1.522,00. ECLI:NL:RBMNE:2017:4172