Rb Dordrecht 241208 neuropraxie van de nervus accessorius na verwijdering lipoom
- Meer over dit onderwerp:
Rb Dordrecht 241208 neuropraxie van de nervus accessorius na verwijdering lipoom, geen causaal verband tussen gebrekkig informed consent en schade
4. De beoordeling van het geschil
4.1 Tussen eiser
en gedaagde bestond een geneeskundige behandelingsovereenkomst als
bedoeld in art. 7:446 BW. De verrichting waarover eiser nu procedeert
heeft plaatsgevonden in het ziekenhuis van gedaagde. Indien de chirurg
tekort is gekomen in de nakoming van de hiervoor genoemde overeenkomst
is gedaagde daarvoor (mede) aansprakelijk (art. 7:462 BW).
4.2 ad 3 I informatieplicht
4.2.1 Gedaagde voert aan dat de chirurg gewoonlijk
uitdrukkelijk met patiënten bespreekt dat het risico bestaat dat
zenuwletsel ontstaat, maar dat de chirurg zich niet kan herinneren of
hij dit ook tegen eiser heeft gezegd. Vast staat dat uit de status niet
blijkt dat eiser is geïnformeerd. Gedaagde leidt uit het feit dat eiser
toestemming heeft gegeven voor de operatie af dat aannemelijk is dat de
risico’s zijn besproken (conclusie van antwoord onder 20).
4.2.2 Indien een stelling niet voldoende wordt betwist, moet deze in
een procedure als vaststaand worden aangenomen (art. 149 Rv). Hoewel
waardering kan worden opgebracht voor de chirurg, die naar eer en
geweten verklaart dat hij niet meer precies weet wat hij tegen eiser
heeft gezegd, moet op grond van deze stellingname worden geoordeeld dat
als onvoldoende betwist vast staat dat eiser niet over de risico’s van
de ingreep is geïnformeerd. Uit het feit dat eiser toestemming heeft
gegeven voor de operatie kan niet worden afgeleid dat hij daarmee ook
de daaraan verbonden risico’s kende.
4.2.2 Gelet op de rapporten van Leguit en Bongers dient een chirurg
bij operaties als deze de patiënt te wijzen op de kans op zenuwletsel.
De door eiser opgevoerde deskundige Buskens meent dat normaliter niet
op deze risico’s wordt gewezen. Zoals onder 4.3.5 zal worden overwogen
komt aan de mening van deze deskundige minder gewicht toe.
De rechtbank neemt de conclusie van Leguit en Bongers over en maakt die
tot de hare. Het niet informeren van de patiënt over de kans op
zenuwletsel moet dus als een tekortkoming van de chirurg worden
aangemerkt.
4.2.3 Er dient causaal verband te bestaan tussen de tekortkoming en de
(gestelde) schade. Daartoe dient eiser dient te stellen en zonodig te
bewijzen dat hij, indien hij op een duidelijke wijze was geïnformeerd
over het risico aan de behandeling, als redelijke patiënt in de gegeven
omstandigheden niet gekozen zou hebben voor deze behandeling en/of dat
hij onder de gegeven omstandigheden om redenen van persoonlijke aard
niet voor deze behandeling zou hebben gekozen.
4.2.4 Eiser stelt aanvankelijk (dagvaarding onder 30) dat hij zou
hebben afgewacht indien hij de risico’s zou hebben gekend. Later stelt
hij (repliek onder 7) in dit verband het volgende.
Het gaat om een niet medisch geïndiceerde ingreep. Er waren
alternatieve methoden van onderzoek en er was een andere behandeling
mogelijk. Eiser had geen pijnklachten, alleen zijn boordje zat wat
strak, en de klachten bestonden nog maar 2 à 3 maanden.
Als hij geweten had wat de risico’s waren had hij niet voor deze risicovolle operatie gekozen. Ook niet enige tijd later.
4.2.5 Gedaagde voert daartegen het volgende aan.
Eiser had last van de zwelling. De chirurg heeft wel alternatieven met
eiser besproken, hetgeen blijkt uit eisers verklaring ter comparitie.
De kans op deze complicatie is niet groot; de chirurg doet al 25 jaar
gemiddeld twee van dergelijke operaties per jaar en dit is de eerste
keer dat hij deze complicatie tegenkwam.
4.2.6 Leguit merkt in dit verband, voor zover thans van belang, op:
“(…) Was er een medische noodzaak om chirurgisch in te grijpen?
Dit is enigszins discutabel. De betrokken afwijking bestond volgens de
huisarts pas twee tot drie maanden en de klachten waren relatief
gering. Bij echografisch onderzoek werd eerder tot een lipoom dan tot
een lymfoom geconcludeerd. Men had, zeker in de hals, kunnen overwegen
om allereerst een diagnostische punctie te laten verrichten. Evenwel
zoals eerder gezegd leidt deze diagnostiek in dit ziekenhuis veelal
niet tot een conclusieve diagnose en wordt uiteindelijk toch tot
extirpatie overgegaan. Derhalve is de gevolgde gang van zaken goed
verdedigbaar en zeker niet verwijtbaar.
Een andere mogelijkheid is dat men allereerst enige tijd een
exspectative houding aanneemt en enige tijd wacht. Evenwel bij een
ongeruste patiënt die bovendien ook nog last heeft van de zwelling is
dit niet altijd even goed uitvoerbaar. Zo ook hier.
De directe noodzaak wordt enerzijds gevormd doordat het stellen van een
conclusieve diagnose op niet invasieve manier in het desbetreffende
ziekenhuis veelal niet goed mogelijk is. Anderzijds door de
ongerustheid van patiënt die bovendien ook last van de zwelling
aangeeft (i.e. knellend gevoel bij het boordje).(…)
Uit mijn eigen praktijk zijn mij patiënten bekend die na informatie
omtrent risico’s en complicaties om die reden in eerste instantie van
een operatie afzagen. In voorkomende gevallen werd dan tot verdere
niet-invasieve diagnostiek besloten, dan wel afgewacht. Evenwel is het
zo dat deze patiënten bij gebleken noodzaak uiteindelijk naderhand toch
instemden tot een operatie (…)
Relevante literatuur (…) toont aan dat er in 3-10% kans is op een
n.accesoriusletsel hetgeen inhoudt een doorsnijding met blijvende
afwijkingen. In dit geval is er sprake van een neuropraxie en
hieromtrent zijn geen gegevens bekend. Indien men een schatting wil
extrapoleren uit bovengenoemde gegevens dat zal een tijdelijke
beschadiging een iets hoger aantal aangeven en dus meer dan 10%.(…)”
4.2.7 Bongers merkt in zijn rapport in dit verband het volgende op:
“(…) Daar er bij echografie een zwelling was gevonden van 20x20x3 mm,
er geen aanwijzingen waren voor meerdere lymfomen had men ook af kunnen
wachten en patiënt terug bestellen op de polikliniek na 6 weken tot 3
maanden om te kijken of er veranderingen waren opgetreden. Verder had
men mogelijk iets meer informatie kunnen krijgen door het verrichten
van een cytologische punctie. Vaak is het echter zo dat het aandringen
van patiënt om te weten wat er precies aan de hand is, doet besluiten
sneller tot een ingreep over te gaan en de zwelling te verwijderen voor
pathologisch-anatomisch onderzoek. Echter een harde medische noodzaak
tot een ingreep bij deze patiënt is, wanneer men gegevens over echo,
bloed en cytologie heeft, niet aanwezig. (…)
Risico’s die bij een dergelijke ingreep behoren zijn dezelfde risico’s
die bij iedere operatieve ingreep kunnen plaatsvinden zoals bloeding,
infectie etc. Als extra risico is bij operaties in dit gebied een
(be)schadiging van de nervus accessorius aanwezig. (…)
In de literatuur wordt gesproken van 3-10% kans op doorsnijding. Men
mag er dan denk ik van uit gaan dat een zeker net zo hoog percentage
een kans op uitrekking danwel neuropraxie van de zenuw geeft.”
4.2.8 De beide deskundigen geven een genuanceerd antwoord op de vraag
of de uitgevoerde operatie medisch noodzakelijk was. In feite had
evengoed afgewacht kunnen worden, zodat de noodzaak niet heel groot
was. De risico’s op zenuwletsel schatten de deskundigen in op 3 tot
(iets meer dan) 10%.
De rechtbank neemt deze conclusie over en maakt die tot de hare.
4.2.9 Vast staat dat eiser van de chirurg te horen heeft gekregen dat
het gezwel niet kwaadaardig was en dat hij kon kiezen: opereren of
afwachten. Dit laatste volgt uit de eigen verklaring van eiser ter
terechtzitting.
Leguit en Bongers hebben eiser gezien. Leguit achtte afwachten voor
eiser een minder goed alternatief omdat eiser ongerust was en last had
van de zwelling. Bongers merkt over eiser op dat hij een onrustige
indruk maakt. Kennelijk schatten zij eiser in als iemand die niet
makkelijk zou hebben afgewacht. Van eiser had, zeker na zijn wijziging
van stellingname en zijn destijds bestaande ongerustheid, mogen worden
verwacht dat hij duidelijk stelt en onderbouwt dat hij destijds gekozen
zou hebben zich niet te laten opereren als hij vooraf geweten zou
hebben dat zo’n 3 tot 10% kans bestaat op (tijdelijk) zenuwletsel. De
wetenschap (achteraf) over wat eiser werkelijk is overkomen moet
daarbij buiten beschouwing blijven. Het feit dat hij de operatie
risicovol noemt, duidt er op dat niet het door de deskundigen genoemde
percentage maar de wetenschap achteraf hem tot deze conclusie brengt.
Eiser heeft zijn (summiere) stellingen onvoldoende onderbouwd tegenover
de gemotiveerde betwisting door gedaagde. Niet aannemelijk kan worden
geacht dat eiser, als hij wel geïnformeerd zou zijn over de risico’s
van de ingreep, van de operatie zou hebben afgezien. Tussen de
tekortkoming en eventuele schade bestaat dan ook geen causaal verband.
ad 3 II uitvoeren van de operatie.
4.3.1. Gedaagde heeft bij conclusie van antwoord een verslag van de
chirurg overgelegd (prod. 2), waarin deze het verloop van de operatie
als volgt omschrijft:
“(…) Wat betreft de techniek van opereren kan ik mededelen dat
behoudens de incisie tot op het kapsel van de afwijking er voornamelijk
stomp werkend (dwz. met een prepareerschaartje spreidend) de afwijking
als het ware uit haar omgeving wordt losgemaakt. De toe- en afvoerende
vaatsteel worden dan afgeklemd en onderbonden na doorneming.
Dat bij een dergelijke techniek compressie van de zenuw is geweest, is duidelijk (…)”
Ter comparitie was de chirurg aanwezig en hij heeft toen over de ingreep verklaard:
“(…)De operatie vond plaats onder lokale verdoving en duurde ongeveer
10 minuten; het betrof een relatief eenvoudige ingreep. (…) Wat er
t.a.v. de zenuw is gebeurd, is het volgende. De klier/gezwel zit
vastgekleefd aan het gebied er omheen, dus ook aan de zenuw. Dit wordt
met een prepareerschaartje losgemaakt. Hierdoor kan een neuropraxie,
een beschadiging van de zenuw, ontstaan (…)”
4.3.2 Eiser is in de gelegenheid geweest hierop ter zitting en
vervolgens schriftelijk (bij repliek) te reageren. Hij volstaat echter
met de stelling dat de operatie niet minutieus is beschreven, zonder in
te gaan op de wel gegeven beschrijving of te stellen in welk opzicht
deze omschrijving te kort schiet. Het verwijt dat gedaagde niet heeft
voldaan aan haar verzwaarde stelplicht is dan ook ongegrond. Als
onvoldoende betwist staat vast dat de operatie is uitgevoerd zoals de
chirurg hiervoor heeft omschreven.
4.3.3 Leguit verklaart over neuropraxie, voor zover thans van belang:
“(…) Er is een wezenlijk verschil tussen een beschadiging ten gevolge
van een transsectie van een zenuw dan wel een tijdelijke uitval ten
gevolge van beroering van de zenuw door instrumenten (neuropraxie). Een
volledige transsectie kan in voorkomende gevallen als verwijtbaar
worden gekenmerkt. Evenwel het optreden van een neuropraxie van een
motorische zenuw hetgeen reeds kan optreden bij beroering van de zenuw
bij het vrijprepareren dan wel terzijde houden door een haakje, kan
naar mijn mening geenszins als verwijtbaar worden gekenmerkt.
Daarenboven zijn de lokale anatomische verhoudingen in dit gebied
dusdanig dat het bewuste kliertje van de zenuw losgeprepareerd dient te
worden en derhalve het aanraken van de zenuw onvermijdelijk is. Ook een
redelijk bekwaam chirurg had de zenuw vrij moeten prepareren en
terzijde houden en dus moeten beroeren en derhalve mogelijk ook een
neuropraxie veroorzaakt.(…) Dit alles overziend en mede vanwege het
feit dat alhier uitsluitend sprake is geweest van een neuropraxie tgv
het vrijprepareren, is er geen sprake van verwijtbaarheid.”
4.3.4 Bongers verklaart hierover:
“(…) Neuropraxie treedt denk ik niet op door onzorgvuldig handelen van
de operateur, maar is een complicatie, die bij elke ingreep die in de
buurt van een zenuw wordt verricht, kan optreden.(…)”
4.3.5 Eiser stelt tegenover de conclusies van Leguit en Bongers de
oordelen van dr. Buskens (vaatchirurg) en prof. dr. T.K.A.B. Eskes
(gepensioneerd gynaecoloog). Geen van beiden is als een vakgenoot van
de chirurg in kwestie aan te merken, zodat reeds daarom aan hun
bevindingen minder gewicht toekomt. Bovendien heeft Buskens, die eiser
kennelijk niet heeft gezien, zijn antwoorden nauwelijks onderbouwd
(prod. 5 bij dagvaarding) en is Eskes medisch adviseur van gedaagde,
zodat hun conclusies niet opwegen tegen de behoorlijk (met literatuur)
onderbouwde, onderling gelijkluidende conclusies van twee
onafhankelijke vakgenoten van de chirurg.
4.3.6 De rechtbank neemt de hiervoor onder 4.3.3 en 4.3.4 weergegeven
conclusies van Leguit en Bongers over en maakt deze tot de hare. Gelet
op de hiervoor weergegeven conclusies, kan niet worden geoordeeld dat
neuropraxie duidt op een onjuist uitgevoerde operatie. Van een
tekortkoming is hier geen sprake.
4.4 Uit hetgeen hiervoor is overwogen (4.2.9 en 4.3.6) volgt, dat de
chirurg niet schadeplichtig is jegens eiser. Gedaagde is dus evenmin
aansprakelijk. De vorderingen moeten worden afgewezen. In hoeverre
eiser schade heeft geleden of nog lijdt kan onbesproken blijven. LJN BG8801