TGZREIN 121219 gegronde klacht tegen expert-neuroloog; onvoldoende onderbouwd gebruik van term "malingering"

TGZREIN 121219 gegronde klacht tegen expert-neuroloog; onvoldoende onderbouwd gebruik van term "malingering"

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Klaagster liep op 26 juli 2010 tijdens werkzaamheden bij haar toenmalige werkgever door een arbeidsongeval letsel op aan haar rechterschouder. De werkgever heeft aansprakelijkheid van dit ongeval erkend. Klaagster en de werkgever zijn een zogenaamde letselschaderegeling begonnen waarbij het genezingsproces van klaagster werd gevolgd en waarbij van tijd tot tijd aanvullende medische informatie aan de aansprakelijkheidsassuradeur werd verstrekt ten behoeve van diens medisch adviseur.

Na een eerdere expertise in 2014 is verweerder, neuroloog niet praktiserend, benaderd voor een nieuwe expertise.

Nadat tussen klaagster en de werkgever overeenstemming was bereikt over de vraagstelling is de expertiseopdracht aan verweerder verstrekt. In het kader van deze expertise is klaagster op 7 mei 2018 door verweerder onderzocht.

Dit onderzoek heeft geleid tot een conceptrapport van 7 augustus 2018 waarvan de conclusie luidt:

“Conclusie

Na een val op de schouder persisteert een klachtencomplex, beheerst door chronische pijn. Er kan voorts gesproken worden over onduidelijkheden, onwaarschijnlijkheden, tegenstrijdigheden; echter een schouderasymmetrie ten nadele van rechts staat wel vast en past bij atrofie van de musculus trapezius rechts. Op grond van dit laatste is letsel van de nervus accessorius aan te nemen. Dit letsel verklaart echter maar een beperkt deel van het totale klinische beeld.”

Naar aanleiding van dit conceptrapport heeft de medisch adviseur nadere vragen gesteld aan verweerder, waaronder de vraag op grond waarvan verweerder in zijn conceptrapport 9% in plaats van 15% toekent voor een volledige uitval van de nervus accessorius.

Verweerder heeft deze vragen voor zoveel voor de klacht van belang bij brief van 24 augustus 2018 als volgt beantwoord:

“En tenslotte dient in mindering te worden gebracht het feit dat de musculus sternocleidomatoideus rechts het zelfs beter (krachtiger) lijkt te doen dan de linker, indien we moeten afgaan op de bevindingen bij het somatisch neurologisch onderzoek. (Zoals u weet, bemiddelt de linker musculus sternocleidomatoideus de torsie van het hoofd niet naar links, maar naar rechts en uiteraard veroorzaakt door aanspanning van de rechter musculus sternocleidomatoideus torsie van het hoofd naar links. De bevindingen bij het onderzoek van deze spieren kan naar mijn mening niet anders worden opgevat dan malingering, hetgeen ik in de rapportage niet expliciet naar voren heb gebracht.”

Deze reactie heeft geleid tot een nadere correspondentie tussen de medisch adviseur van klaagster en verweerder.

Op 5 september 2019 heeft verweerder het definitieve rapport uitgebracht waarbij de conclusie zoals verwoord in het conceptrapport ongewijzigd is gebleven.

3. Het standpunt van klaagster

Verweerder wordt verweten dat hij zich in het kader van een medische expertise onterecht, zonder (voldoende) medische grondslag, lasterlijk althans smadelijk, over klaagster heeft uitgelaten door haar van ‘malingering’ te betichten.

De rapportage van verweerder voldoet niet aan de gestelde eisen van de ‘Richtlijn Medisch Specialistische Rapportage in bestuurs- en civielrechtelijk verband van de Nederlandse Vereniging voor Medisch Specialistische Rapportages’ (NVMSR) van april 2016.

Zo voldoet het rapport niet aan de eis van toetsbaarheid (art. 2.1.3), consistentie (art. 2.1.5) en ook niet aan een aantal afgeleide eisen (art. 2.2.8, art. 2.2.10 en art. 2.2.12). Verder heeft verweerder zich niet overeenkomstig art. 4.11 gehouden aan de art. 2.5 van de Gedragscode gerechtelijke deskundigen van het Nederlands register gerechtelijk deskundigen (geldend van 1 januari 2016 t/m 5 februari 2019) waarin wordt aangegeven dat de deskundige, indien de bevindingen kunnen leiden tot uiteenlopende interpretaties of conclusies, in het verslag opneemt welke hij op grond van zijn deskundigheid de meest aannemelijke vindt.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder wijst op de passage in de conclusie van zijn conceptrapport “Voorts gesproken kan worden over onduidelijkheden, onwaarschijnlijkheden, tegenstrijdigheden” in de hiervoor aangehaalde conclusie en wijst erop dat namens klaagster in het kader van haar inzage- en blokkeringsrecht geen op- of aanmerkingen zijn gemaakt en dat de medisch adviseur van klaagster verweerder zelfs bedankt voor het uitgebreide conceptrapport met duidelijke beschouwingen en overwegingen.

Volgens verweerder heeft hij in zijn brief van 24 augustus 2018 met meerdere argumenten onderbouwd waarom de functie van de nervus accessorius niet volledig is uitgevallen en daarom niet het maximum percentage impairment kan worden toegekend en dat per saldo is gekozen voor 9% in plaats van 15%. In het rapport heeft verweerder onderbouwd aangegeven dat de resultaten van het functieonderzoek van de spier sternocleidomatoideus beiderzijds zodanig is dat de conclusie is: “Kan naar mijn mening niet anders worden opgevat dan malingering, hetgeen ik echter in de rapportage niet expliciet naar voren heb gebracht”. Waar “malingering” op slaat, betreft de waarnemingen van het onderzoek van een enkele spier (weliswaar afgezet tegen vele malen meer fysieke waarnemingen en dit bovendien nog gecombineerd met gegevens uit de anamnestische informatie en de attitude van de onderzochte).

Verweerder heeft verslag gedaan van een relatief verschil van uitgeoefende “kracht tegen weerstand” door bevindingen van links en rechts met elkaar te vergelijken. Cruciaal hierbij is dat het in werking zetten van de spier rechts resulteert in een torsie naar links en dat de spier rechts een torsie van het hoofd links bewerkstelligt. Om tot een goede beoordeling van het verschil in kracht te kunnen komen, is coöperatie van onderzochte wezenlijk. Wat in het vergelijkend onderzoek van de bewuste spier naar voren komt, is dat onderzochte beiderzijds kracht produceert (wat de onderzoeker bespeurt aan de inwerking op zijn hand), maar dat de spier links “de goede kant” minder krachtig wordt aangespannen dan de spier rechts “de slechte kant”.

De test is subjectief maar de subjectiviteit zit hem vooral in de coöperatie van de onderzochte. Volgens verweerder mag het meer dan toevallig worden genoemd dat nu juist één van de twee door de nervus accessorius geïnnerveerde spieren het beter doet dan de bewuste spier links, waarvan mag worden aangenomen dat die spier links in elk geval normaal kan werken. Anders gezegd: de inzet van onderzochte, haar coöperatie, laat te wensen over. Gezien de gevolgtrekking dat onderzochte hier een “foute” coöperatie demonstreert, kan zulks slechts berusten op bewust handelen (in dit geval dus niet of verminderd handelen) en dat is wat malingering inhoudt.

De neurologische rapportage voldoet aan de daaraan te stellen voorwaarden en eisen. Wat betreft art. 2.1.3 en 2.1.5: alle gevolgtrekkingen en conclusies zijn gebaseerd op een logische combinatie van gegevens uit de anamnese, neurologisch onderzoek en de medische informatie van derden en voldoet aldus aan de eisen van toetsbaarheid en consistentie. Ook aan de in artikelen 2.2.8, 2.2.10 en 2.2.12 genoemde richtlijnen is voldaan.

5. De overwegingen van het college

Het college stelt voorop dat volgens vaste jurisprudentie van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg de volgende criteria in aanmerking moeten worden genomen bij de beoordeling of het onderzoek van verweerder en diens rapportage voldoen aan de daaraan te stellen eisen:

1. Het rapport vermeldt de feiten, omstandigheden en bevindingen waarop het berust;

2. Het rapport geeft blijk van een geschikte methode van onderzoek om de voorgelegde vraagstelling te beantwoorden;

3. In het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusies van het rapport steunen;

4. Het rapport vermeldt de bronnen waarop het berust, daaronder begrepen de gebruikte literatuur en de geconsulteerde personen;

5. De rapporteur blijft binnen de grenzen van zijn deskundigheid.

Het college toetst, indien de klacht daarop ziet, ten volle of het onderzoek door verweerder uit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de tuchtrechtelijke toets der kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusie van de rapportage wordt daarbij beoordeeld of de deskundige in redelijkheid tot zijn conclusie heeft kunnen komen.

Bij de beoordeling van de klacht betrekt het college verder de Richtlijn Medisch Specialistische Rapportage in bestuurs- en civielrechtelijk verband van de Nederlandse Vereniging voor Medisch Specialistische Rapportages (NVMSR) van april 2016.

Aan de hand van deze toetsingskaders beoordeelt het college de klacht als volgt.

Het college stelt voorop dat “malingering” een vorm van opzet aan de klaagster veronderstelt (verg. CTG 10 september 2015, ECLI:NL:TGZCTG:2015:288) waarvan verweerder moet begrijpen dat deze terminologie in het kader van de context van zijn onderzoek beladen is. Dit betekent dat verweerder met inachtneming van bovenstaande beoordelingskaders een dergelijke kwalificatie deugdelijk moet onderbouwen.

Verder stelt het college voorop dat naar aanleiding van vragen van de medisch adviseur nader door verweerder gegeven toelichtingen op het conceptrapport ook onderdeel uitmaken van het onderzoek van verweerder waarop bovengenoemde beoordelingskaders van toepassing zijn.

Het college stelt vast dat in het conceptrapport geen feiten zijn terug te lezen die de conclusie van “malingering” in de hierboven genoemde zin rechtvaardigen. In het conceptrapport wordt in de conclusie weliswaar gesproken over “onduidelijkheden, onwaarschijnlijkheden, tegenstrijdigheden” maar die conclusie en de daarbij in het conceptrapport gegeven onderbouwingen rechtvaardigen nog niet de aanvullende in de brief van 24 augustus 2018 genoemde conclusie dat sprake zou zijn van “malingering” wat - zoals hiervoor overwogen - een vorm van opzet aan de zijde van klaagster veronderstelt.

In de rapportages en ook tijdens de mondelinge behandeling heeft verweerder niet inzichtelijk kunnen maken of hij ook andere mogelijke oorzaken voor de verminderde coöperatie in ogenschouw heeft genomen, laat staan te vermelden op welke gronden hij die alternatieve opties heeft verworpen (zoals onbewust handelen door klaagster, (angst voor) pijnklachten of een onduidelijk gegeven instructie).

Bovendien is niet gebleken dat verweerder alvorens deze aanvullende conclusie van “malingering” te trekken klaagster hiermee heeft geconfronteerd.

Tot slot is niet goed te begrijpen dat verweerder deze aanvullende conclusie, ondanks verzoeken daartoe, niet heeft willen terugnemen en tijdens de mondelinge behandeling heeft volgehouden daar nog steeds achter te staan, terwijl deze aanvullende conclusie vervolgens niet in het definitieve rapport (met een nadere onderbouwing) is terug te vinden.

Het enkele verweer dat verweerder de zware term van “malingering” niet nodig had om in zijn rapport het percentage te onderbouwen is daarvoor ontoereikend. Verweerder heeft weliswaar nog een beroep gedaan op een ondersteunende verklaring van een derde maar nu deze verklaring niet in de procedure is gebracht en ook klaagster daarvan geen kennis heeft kunnen nemen, gaat het college voorbij aan de inhoud daarvan.

Concluderend is het college van oordeel dat het onderzoek waar het gaat om het onderdeel waarin klaagster in een brief als toelichting op het conceptrapport “malingering” wordt verweten, ten aanzien van verschillende aspecten (feitelijke onderbouwing, klaagster confronteren met een te nemen conclusie en consistentie) niet voldoet aan de eisen als hiervoor genoemd. De klacht is daarom gegrond.

Het college acht de maatregel van een waarschuwing passend en geboden. Daarbij betrekt het college dat de ter discussie gestelde aanvullende conclusie weliswaar geen deel uitmaakt van het conceptrapport en het definitieve rapport en een ondergeschikt onderdeel van het onderzoek uitmaakt, maar dat verweerder wel moest begrijpen dat de term “malingering” jegens klaagster een forse en beladen aantijging is en dat het verweerder aan te rekenen is dat hij ondanks het ontbreken van een deugdelijke onderbouwing daaraan vast is blijven houden. ECLI:NL:TGZREIN:2019:80 op tuchtrecht.overheid.nl