Rb Rotterdam 241115 verwijdering schildklier na onjuiste diagnose geen beroepsfout, wel schending informed consent en verlies kans
- Meer over dit onderwerp:
Rb Rotterdam 241115 verwijdering schildklier na onjuiste diagnose geen beroepsfout, wel schending informed consent en verlies kans;
- kosten gevorderd en toegewezen 13 uur x € 290,00 + kantoorkosten + btw + griffierecht, totaal € 5.074,79
4 De beoordeling
4.1.
Het verschil van mening tussen partijen over de aansprakelijkheid blokkeert een verdere afwikkeling van de schade. Een oordeel van de rechtbank over dit geschilpunt kan derhalve een bijdrage leveren aan het vlot trekken van de onderhandelingen, die uiteindelijk zouden kunnen leiden tot een vaststellingsovereenkomst. De zaak is in zoverre dan ook geschikt voor behandeling als deelgeschil als bedoeld in artikel 1019w Rv.
Beroepsfout
4.2.
Aanvankelijk is Erasmus MC door [verzoekster] aansprakelijk gesteld wegens het stellen van een verkeerde diagnose. Thans is tussen partijen niet (langer) in geschil dat het enkele feit dat er een onjuiste diagnose is gesteld, onvoldoende is om aansprakelijkheid van de behandelend artsen en/of het Erasmus MC jegens [verzoekster] aan te nemen. Door [verzoekster] is in deze procedure aangevoerd dat de behandelend artsen hun zorgplicht hebben geschonden.
4.3.
De rechtsverhouding tussen partijen moet worden gekwalificeerd als geneeskundige behandelingsovereenkomst. Bij de uitoefening van zijn werkzaamheden in het kader van de uitvoering van deze overeenkomst dient een arts de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen (artikel 7:453 BW). Het niet in acht nemen van deze zorgplicht levert een toerekenbare tekortkoming in de nakoming van deze overeenkomst op. Hiervan is sprake wanneer de arts niet die zorg in acht heeft genomen die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
4.4.
Ter beoordeling van het handelen van de artsen heeft op gezamenlijk verzoek van partijen een deskundigenonderzoek plaatsgevonden (zie 2.5 en 2.6). Hieruit kwam naar voren dat het bij de punctie afgenomen weefsel lastig te beoordelen was. Ook het panel dat de herbeoordeling deed, kwam niet tot een eenduidige conclusie. Tevens heeft geen van de herbeoordelaars de juiste diagnose gesteld. Naar het oordeel van [Persoon 1] zijn de fouten in het diagnostisch proces voor een deel veroorzaakt door het feit dat zowel de behandelend artsen als het panel dat de herbeoordeling deed in de veronderstelling verkeerden dat het verkregen weefsel (waarin schildkliercellen waarin aangetroffen) afkomstig was van een lymfklier, terwijl het feitelijk om schildklierweefsel bleek te gaan. Als gevolg van deze vergissing zijn de artsen en het panel ‘op een ander diagnostisch pad geraakt’, zoals de deskundige het uitdrukt.
4.5.
Erasmus MC leest in het deskundigenrapport bevestiging van haar standpunt dat er geen sprake is van een fout die een toerekenbare tekortkoming oplevert. De rechtbank is van oordeel dat op basis van het goed onderbouwde en consistente rapport moet worden aangenomen dat een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot kon menen dat waarschijnlijk sprake was van maligniteit. Voor zover [verzoekster] zich nog op het standpunt stelt dat de verkeerde beoordeling van het weefsel, die in belangrijke mate tot de onjuiste diagnose heeft geleid, een beroepsfout oplevert, wordt dat standpunt verworpen.
4.6.
[verzoekster] verwijt Erasmus MC dat de artsen in strijd met de Nederlandse richtlijn voor schildkliercarcinoom hebben geadviseerd tot (en ook zijn overgegaan tot) een gehele verwijdering van de schildklier, terwijl een gedeeltelijke verwijdering daarvan de aangewezen ingreep was. [verzoekster] verwijst in dat verband naar de opmerking van [Persoon 1] hierover in het deskundigenrapport (onder het antwoord op vraag 3):
“Tenslotte de overwegingen van het MDO om over te gaan tot een totale strumectomie met lymfklier dissectie zijn mij onbekend, blijkbaar was er voldoende zekerheid op de a priori kans van maligniteit. Anders zou, zoals de richtlijn voor schildklier carcinoom beschrijft een diagnostische hemistrumectomie zijn verricht. Dit had de diagnostische fout misschien voorkomen.”
4.7.
Tussen partijen is niet in geschil dat bij een verdenking van een schildkliercarcinoom in de schildklier op basis van de Nederlandse richtlijn in beginsel eerst een gedeeltelijke verwijdering van de schildklier dient plaats te vinden, zodat beoordeeld kan worden of er daadwerkelijk sprake is van maligniteit voordat de rest van de schildklier wordt weggenomen. Door de medisch adviseur van [verzoekster] is in onder meer zijn advies van 20 april 2015 gesteld dat van dit uitgangspunt niet zonder motivering en zonder overleg met de patiënt afgeweken mag worden. Door het Erasmus MC is echter in reactie op het deskundigenrapport aangevoerd dat men – achteraf gezien ten onrechte – uitging van een lymfekliermetastase, een situatie die niet wordt besproken in de betreffende richtlijn. De door [Persoon 1] aangehaalde richtlijn voor schildkliercarcinoom was volgens het Erasmus MC dus niet één-op-één van toepassing op de betreffende situatie. Door het Erasmus MC is gemotiveerd gesteld dat in het onderhavige geval wél algehele verwijdering van de schildklier geïndiceerd was, mede om de risico’s van twee opeenvolgende operaties in een precair gebied te voorkomen. Een algehele verwijdering van de schildklier werd bovendien volgens het Erasmus MC aanbevolen in de Amerikaanse richtlijn op dit gebied, waarin de betreffende casus wel wordt besproken. Tenslotte is meegewogen dat [verzoekster] reeds medicijnen gebruikte omdat haar schildklier nauwelijks functioneerde, zodat de bezwaren van een algehele verwijdering in haar geval minder zwaar wogen.
4.8.
Door [verzoekster] is – in het licht van de nadere toelichting door het Erasmus MC – onvoldoende onderbouwd dat sprake is van een medische fout. Zij verwijst na de reactie van Erasmus MC opnieuw naar de hierboven aangehaalde opmerking van [Persoon 1] over de keuze van de ingreep, terwijl deze deskundige na kennisneming van de nadere reactie van het Erasmus MC reeds te kennen heeft gegeven dat de overwegingen voor de gekozen ingreep zorgvuldig hebben plaatsgevonden. Hij heeft derhalve in zijn definitieve rapport de conclusie dat er geen sprake is van een medische fout gehandhaafd. Het deskundigenrapport biedt dan ook geen steun voor de opvatting dat in strijd met de richtlijn is gehandeld. Voorts wordt door [verzoekster] verwezen naar het verslag van het gesprek van 22 oktober 2013, waarin door de artsen is gezegd dat achteraf gezien beter een gedeeltelijke verwijdering van de schildklier had plaats kunnen vinden. Daarmee wordt echter gedoeld op de situatie dat voor een gedeeltelijke verwijdering zou zijn gekozen indien het bij de punctie afgenomen weefsel juist geïnterpreteerd zou zijn. Die situatie heeft zich echter niet voorgedaan, nu men helaas van een onjuist uitgangspunt is uitgegaan. Zoals hierboven reeds is overwogen, leverde deze vergissing echter geen toerekenbare tekortkoming op.
4.9.
Uit het voorgaande volgt dat onvoldoende aannemelijk is dat de behandelend artsen in strijd met de geldende richtlijnen hebben gehandeld. Voorts heeft er voorafgaand aan de keuze voor een totale verwijdering van de schildklier multidisciplinair overleg plaatsgevonden en is tevens de verminderde schildklierfunctie van [verzoekster] in aanmerking genomen. De procedure die is gevolgd en de afweging die is gemaakt voldoen aan meergemelde norm. Er moet derhalve geconcludeerd worden dat de behandelend artsen bij de beslissing tot verwijdering van de gehele schildklier, gegeven de verschoonbare vergissing aangaande de diagnose, de zorg hebben betracht die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Er is op dit onderdeel dan ook geen sprake van een toerekenbare tekortkoming in de nakoming van de behandelingsovereenkomst.
Informed consent
4.10.
Ter zitting heeft [verzoekster] naar voren gebracht dat zij voorafgaand aan de operatie onvoldoende is geïnformeerd in de zin van artikel 7:448 BW, voordat zij met de operatie instemde (artikel 7:450 BW). Het verwijt dat geen sprake was van informed consent vormt een extra grondslag voor de gestelde toerekenbare tekortkoming. Het betreft dan ook een wijziging van het verzoek, zij het een geringe. De schending van de verplichting van artikel 7:448 BW heeft immers tot mede tot gevolg dat de arts zich niet heeft gedragen als een goed hulpverlener, als beschreven in het – wel aanstonds door [verzoekster] genoemde – artikel 7:453 BW. De stelling dat geen sprake was van informed consent geeft in die zin dus een nadere invulling aan de gestelde schending van de zorgplicht.
Gelet op de aard van de verzoekschriftprocedure, die in beginsel aan minder vormen is gebonden dan de dagvaardingsprocedure, kan een dergelijke wijziging van het verzoek ook mondeling geschieden, ter zitting. Erasmus MC heeft immers geen bezwaar gemaakt tegen deze wijziging, waarna de kwestie van de informed consent uitgebreid op de mondelinge behandeling is besproken. Hierbij was de patholoog die bij de advisering betrokken was aanwezig, zodat Erasmus MC niet in haar belang is geschaad.
4.11.
Tussen partijen staat vast dat er bij de artsen discussie bestond over de te stellen diagnose. De problemen die de pathologen ervoeren bij de duiding van de in het weefsel aangetroffen cellen was dan ook de reden dat de casus werd besproken tijdens het MDO. Ook daarna was echter de stand nog steeds (slechts) dat waarschijnlijk sprake was van maliginiteit. Voorafgaand aan de bespreking tijdens het MDO is de toenmalige opvatting aangaande de diagnose aan [verzoekster] medegedeeld. Daarna is (de dochter van) [verzoekster] nader op de hoogte gesteld, ook van de aangeraden algehele verwijdering van de schildklier. [verzoekster] verwijt het Erasmus MC dat de twijfels die over de diagnose (en daarmee de aangewezen ingreep) bestonden in die gesprekken niet of onvoldoende zijn overgebracht. Door Erasmus MC is betoogd dat de informatievoorziening correct is verlopen en zij heeft daarvan bewijs aangeboden door gespreksnotities in het geding te brengen en middels het horen van getuigen. Daartoe leent deze procedure zich echter niet. Voorts begrijpt de rechtbank uit de mededelingen ter zitting van de betrokken patholoog (die het weefsel in de tweede instantie had beoordeeld) dat de onzekerheid/twijfels die bestonden over de duiding van het materiaal en daarmee over de vraag of daadwerkelijk sprake was van maligniteit na het MDO niet expliciet aan [verzoekster] zijn medegedeeld. Dit lijkt te worden bevestigd in het door Erasmus MC opgemaakte verslag van het op 22 oktober 2013 gevoerde gesprek.
De regels omtrent informed consent beogen de patiënt in de gelegenheid te stellen een weloverwogen beslissing te nemen over het ondergaan van een, in dit geval, ingrijpende operatie. Twijfel of onzekerheid bij de artsen omtrent de juistheid van de diagnose is daarbij van groot belang als, zoals hier, de aangewezen ingreep daarmee rechtstreeks samenhangt. Dat geldt in dit geval te meer omdat vast staat dat hoe dan ook geen sprake was van een levensbedreigende situatie die geen uitstel duldde. Aan [verzoekster] had dan ook duidelijk moeten worden uitgelegd dat sprake was van moeilijk te duiden materiaal en dat men niet meer kon zeggen dan dat waarschijnlijk sprake was van maligniteit.
Wanneer [verzoekster] (voldoende) deelgenoot was gemaakt van de bij de artsen bestaande twijfel over de diagnose en de met die diagnose samenhangende voorgenomen algehele verwijdering van de schildklier, had zij, in plaats van in te stemmen met de operatie, (eerst) een second opinion kunnen vragen. De rechtbank acht voldoende aannemelijk dat zij dat ook zou hebben gedaan. Gelet op de twijfel die bestond en gezien het inmiddels vaststaande feit dat er een onjuiste diagnose is gesteld, is bepaald niet ondenkbaar dat de voor een second opinion geraadpleegde arts tot een andere diagnose was gekomen, zodat de operatie achterwege was gebleven. De rechtbank is dan ook van oordeel dat Erasmus MC op dit punt toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van de behandelingsovereenkomst. Hierover zal een verklaring voor recht worden gegeven.
4.12.
Erasmus MC is verplicht de als gevolg van de toerekenbare tekortkoming door [verzoekster] geleden schade te vergoeden. Aannemelijk is dat [verzoekster] in elk geval enige schade heeft geleden, bestaande uit het verlies van een kans op een beter behandelingsresultaat (in de vorm van het achterwege blijven van deze ingreep). Meer dan dat kan daarover thans niet worden vastgesteld. Ook hierover zal een verklaring voor recht worden gegeven.
Verwijzing naar schadestaatprocedure
4.13.
Uit het voorgaande volgt dat Erasmus MC jegens [verzoekster] schadeplichtig is. [verzoekster] heeft voor de vaststelling van de hoogte van de schade verwijzing naar de schadestaatprocedure verzocht. De rechtbank zal echter niet tot verwijzing overgaan op grond van het volgende. De deelgeschilprocedure bedoeld om de onderhandelingen tussen partijen vlot te trekken. In de onderhavige zaak waren de besprekingen vastgelopen op het punt van de aansprakelijkheid. Nu in deze procedure daarover een oordeel is gegeven, kunnen partijen de schadeafwikkeling buiten rechte voortzetten. Een uitspraak over de hoogte van de schade is dan ook thans nog niet aan de orde, nu het debat hierover tussen partijen kennelijk in het geheel nog niet is gevoerd. Wanneer partijen daar buiten rechte niet uitkomen, zou een tweede deelgeschil of een schadestaatprocedure uitkomst kunnen bieden. Het bij deze stand van zaken reeds verwijzen naar de schadestaatprocedure zou echter in strijd zijn met het doel van de deelgeschilprocedure.