Rb Arnhem 260111 samenloop SMA (spinale musculaire atrofie) en whiplash, nadere vraagstelling aan deskundige

Rb Arnhem 260111 samenloop SMA (spinale musculaire atrofie) en whiplash, nadere vraagstelling aan deskundige

Vervolg op LJN: BD 2533

2.1.  Gebleven wordt bij hetgeen in het vorige vonnis is overwogen en beslist. In dat vonnis is prof. dr. Wokke (hierna: Wokke) tot deskundige benoemd om de lichamelijke gevolgen te onderzoeken van de spinale musculaire atrofie (hierna: SMA type II) waaraan [eiseres] lijdt. In zijn rapport van 18 juli 2010 heeft hij zijn bevindingen neergelegd. Daarop hebben partijen vervolgens gereageerd.

2.2.  In zijn rapport schrijft prof. Wokke onder meer:
‘(…) 1.1. Anamnese
1.1.1. Huidige klachten: Schouderpijn, nekpijn en hoofdpijn.
Schouders en nek zijn verstijfd en bewegen moeilijk met als gevolg uitstralende pijn naar het hoofd, van achter en zijwaarts omhoog uitstralend, tot naast de oren. (…) De pijn is altijd aanwezig en verhevigt soms zonder een duidelijke oorzaak zoals stress, druk gezelschap of vermoeidheid. De pijn is nooit helemaal weg. (…) De pijn straalt – zonder tintelingen of brandende gevoelens – uit naar de armen, meer in de linker dan in de rechter arm. (…) Ze heeft thans geen last van duizeligheid. Vroeger had ze er met vlagen last van. Er zijn geen aanvallen van verminderd bewustzijn meer, behalve bij hevige pijn. Ze beschrijft deze aanvallen als ‘soort flauwvallen’. Bij hevige pijn kan ze niets meer en moet ze plat gaan liggen. Verder voelt ze zich door de pijn beperkt bij rijden met de rolstoel. Bedienen van het toetsenbord van de pc is door de pijn niet langer dan een uurtje mogelijk. Ze heeft concentratieverlies, waardoor ze moest stoppen met haar studie. (…) Ze heeft nog klachten van het korte termijn geheugen: moet afspraken opschrijven, vergeet wat gezegd wordt, is snel de draad kwijt van wat ze gelezen heeft. Voor het ongeval waren deze klachten afwezig. (…)
1.3. Conclusie van deel I
(…) Anamnestisch zijn er aanwijzingen voor verminderd ophoesten wat leidt tot luchtweginfecties. Bij neurologisch onderzoek op 8 augustus 2009 vond ik zeer ernstige verlammingen van willekeurige spieren en contracturen van gewrichten met als gevolg verminderde beweeglijkheid. Ik heb de nek onderzocht, de schouders en ellebogen. Deze stoornissen passen bij de spierziekte SMA type 2. Betrokkene is vrijwel volledig van hulp afhankelijk voor het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven. (…)
Deel 2.1. Bespreking van de toegezonden medische gegevens (…)
2.1.3.5. Neurologische rapportage door N. [betrokkene 1], neuroloog te Groesbeek.
* In het verslag van 23 april noemt de neuroloog 3 letsels in 1998 en 1999 (…). Betrokkene achtte enkel de eerste twee van belang. Ter beoordeling hiervan is de huidige procedure nodig. Tot de klachten die aan collega [betrokkene 1] werden genoemd behoorden ook nog de wegrakingen, welke thans afwezig zijn. De pijnklachten waarvoor betrokkene voor het ongeval in 1998 de huisarts raadpleegde worden niet in de overwegingen betrokken. De moeheid wordt wel genoemd, maar niet gerelateerd aan de verminderde longfunctie door de spierziekte. De beperkte beweeglijkheid van de nek wordt vermeld, maar niet de andere contracturen door de spierziekte. Die moeten er redelijkerwijs al wel geweest zijn. Of slappe atrofische en ernstig verzwakte spieren nog hypertoon kunnen zijn, is naar mijn mening lastig te onderzoeken. De neuroloog concludeerde tot een postwhiplash syndroom. Er werd een neuropsychologisch onderzoek aangevraagd, waarvoor naar mijn mening en de thans geldende opvattingen geen indicatie bestaat. Een whiplashtrauma leidt niet tot beschadiging van de hersenen die tot cognitieve stoornissen kan leiden. Het kan wel leiden tot een hardnekkig pijnsyndroom. (…)
* In de aanvullende rapportage van 9 oktober 2001 beantwoordt collega [betrokkene 1] de vragen. Ook collega [betrokkene 1] houdt geen rekening met de klachten, stoornissen en beperkingen die het directe gevolg zijn van de spierziekte en die ik hierboven heb toegelicht. Het percentage blijvende functionele invaliditeit door de ongevallen wordt bepaald op 8%. Dit is niet overeenkomstig de richtlijnen van de NVN, omdat er toen voor het postwhiplash syndroom maximaal 5% kon worden toegekend. Inmiddels zijn de richtlijnen verscherpt. (…)
2.3. Conclusie van deel 2.1 “Bespreking van de toegezonden medische gegevens” en van deel 2.2 “Literatuurgegevens”.
Ik vat de belangrijkste punten samen:
A. Voor het ongeval op 11 november 1998 zijn chronische klachten van het houdings- en bewegingsapparaat gedocumenteerd, zoals pijn in een schoudergewricht waarvoor betrokkene medische hulp heeft gezocht. Deze klachten kunnen passen bij de spierziekte SMA type 2. De huisarts schreef hiervoor langdurig pijnstillers voor. Ook in de periode vanaf 6 weken na het 2e ongeval tot heden heeft betrokkene af en toe medische hulp gezocht voor dergelijke klachten die ik niet met de ongevallen in verband kan brengen (…).
B. In juni 1999 (na het 2e ongeval) vermeldt de revalidatiearts toename van de klachten die bestonden na het 2e ongeval. De oorzaak was een flexie-extensie beweging van de nek na een plotselinge rembeweging tijdens vervoer door haar ouders in de auto.
C. Na de beide ongevallen heeft betrokkene medische hulp gezocht. Ik heb de indruk dat er na het 2e ongeval op 1 februari 1999 meer klachten zijn opgetreden dan na het 1e (…). De reden van verwijzing naar de neuroloog waren wegrakingen. Deze konden worden uitgelokt door pijn (…).
D. De genoemde ‘cognitieve problemen’ en concentratiestoornissen kunnen behalve door pijn ook hun oorzaak vinden in verminderde respiratoire functies (…). Betrokkene klaagde ook op 8 augustus over concentratieverlies (…). Betrokkene heeft een sterk verminderde longfunctie. In 1999 was de restcapaciteit 50% (…). De studies van het natuurlijke beloop laten zien dat de longfunctie bij SMA verder achteruitgaat (…). Ik vind dat hiervoor een consult bij een Centrum voor Thuisbeademing geïndiceerd is.
E. Klachten van het houdings- en bewegingsapparaat, zoals pijn, kunnen voorkomen bij SMA. Ze worden verklaard door de verminderde beweeglijkheid als gevolg van de ernstige verlammingen en door de contracturen van de gewrichten (…).

3.1. Conclusies van deel 1 en deel 2
Thans 33 jarige vrouw met spinale spieratrofie type 2 (SMA type 2, intermediate type) ervaart sinds twee ongevallen in 1998 en 1999 klachten van pijn in de schouderstreek, de nek en het hoofd. Zij stelt dat zij door deze klachten minder goed kan functioneren dan het geval was geweest zonder dat deze ongevallen waren opgetreden. (…) Bij neurologisch onderzoek op 8 augustus 2009 vond ik zeer ernstige slappe verlammingen van willekeurige spieren en contracturen van gewrichten met als gevolg verminderde beweeglijkheid. Ik heb de nek onderzocht, de schouders en de ellebogen. Bij het passief bewegen ervoer betrokkene pijn. Deze stoornissen en klachten passen grotendeels bij de spierziekte SMA type 2. Betrokkene is vrijwel volledig van hulp afhankelijk voor het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven. Deze afhankelijkheid past bij de spierziekte. Voor het ongeval op 11 november 1998 zijn chronische klachten van het houdings- en bewegingsapparaat gedocumenteerd, zoals pijn in een schoudergewricht waarvoor betrokkene medische hulp heeft gezocht. Deze klachten kunnen passen bij de spierziekte SMA type 2. (…) De genoemde ‘cognitieve problemen’ en concentratiestoornissen kunnen behalve door pijn ook hun oorzaak vinden in verminderde respiratoire functie. (…) Klachten van het houdings- en bewegingsapparaat, zoals pijn, kunnen voorkomen bij SMA. Ze worden verklaard door de verminderde beweeglijkheid als gevolg van de ernstige verlammingen en door de contracturen van de gewrichten.

3.2.1  Hoor en wederhoor: commentaar van de medische adviseur van de advocaat van betrokkene.(…)
* (…) Ik verschil van mening met de conclusies van collega [betrokkene 2] [rechtbank: de medisch adviseur van [eiseres]]. (…) Kern van zijn commentaar is dat hij twijfelt aan mijn waarnemingen bij onderzoek, aan mijn conclusies en aan mijn bespreking van de literatuur. Dat is zijn goed recht, maar ik zie geen andere argumenten hiervoor dan het argument dat het hem niet bekend (…). Ik weet niet hoeveel patiënten hij met deze of andere spierziektes gezien en behandeld heeft. Ik moet wel verwijzen naar de literatuur over SMA2: uiteindelijk gaat de functie van alle willekeurige spieren verloren inclusief die van de spieren die de nek buigen, strekken en draaien. Ik verwijs naar (…) het neurologisch onderzoek (…): betrokkene heeft zeer ernstige zwakte van deze spieren. Ze kan door deze zwakte het hoofd met moeite rechtop houden. Ten tweede, collega [betrokkene 2] ontkent dat bij SMA contracturen voorkomen (…). Hij zal zich toch realiseren dat elke (slappe) verlamming leidt tot contractuurvorming. Wanneer een gewricht niet meer gebruikt wordt, ligt dit gevaar op de loer. (…)
Een derde punt van commentaar betreft de eventuele stabiliteit van de longfunctie (…). Hiervan is bij deze ziekte geen sprake (…) en bij betrokkene helaas ook niet. (…)
* (…) Bij betrokkene zijn voor het ongeval inderdaad geen klachten van hoofdpijn of nekpijn gedocumenteerd maar wel andere pijnklachten van het houdings- en bewegingsapparaat, waaronder schouderklachten. (…)
* (…) Betrokkene werd voor het ongeval van 1 februari 1999 niet behandeld voor pijnklachten van nek en schouders. Wel werden de ‘bewegingsbeperkingen al in de periode voor het ongeval behandeld’. (…)

3.3. Beantwoording van uw vragen:
1. De klachten en functionele beperkingen die de ziekte spinale spieratrofie type 2 bij betrokkene op dit moment veroorzaakt zijn:
a. ernstige slappe verlammingen van spieren van armen, benen en romp;
b. verminderde ademhalingsfunctie (in 1999 50%) waardoor klachten van verminderde energie, concentratiestoornissen en moeheid kunnen worden verklaard;
c. contracturen die met de verminderde mogelijkheid om te bewegen tot pijn kunnen leiden;
d. door deze klachten en stoornissen is betrokkene vrijwel volledig afhankelijk van hulp van derden bij activiteiten van het dagelijks leven.
2. De vraag naar de levensverwachting is moeilijk te beantwoorden, omdat er weinig studies zijn van een ziektebeloop langer dan 30 jaar. Met goede zorg, zoals betrokkene die van de huisarts en haar omgeving heeft, kan zij nog 10 tot 20 jaar leven, misschien langer. (…)
3. Collega [betrokkene 1] heeft naar mijn mening een zorgvuldig beeld geschapen van de gevolgen van beide ongevallen. Het rapport schiet echter tekort in die zin dat het ziektebeloop van een ernstige spierziekte als SMA type 2 niet in de overwegingen werd betrokken. Ten 2e, er wordt geen rekening gehouden met de sterk verminderde longfunctie. De genoemde klachten en afwijkingen bestonden ten dele al voor het eerste ongeval. (…) Ik acht het wel mogelijk dat het tweede ongeval tot nekpijn heeft geleid. De verminderde beweeglijkheid van de nek die collega [betrokkene 1] heeft vastgesteld is een gevolg van de spierziekte. De verminderde concentratie en het gebrek aan energie kunnen verklaard worden door de verminderde longfunctie. Literatuuronderzoek laat zien dat veel patiënten met SMA type 2 pijnklachten hebben die samenhangen met contracturen die weer het gevolg zijn van de verlammingen.
4. Pijnklachten die een gevolg zijn van verminderd bewegen – al of niet samenhangend met contracturen – zijn helaas onderdeel van het ziektebeeld SMA type 2 (…) Het is redelijk om te veronderstellen dat deze klachten naarmate patiënten minder kunnen bewegen, in sterkere mate optreden.
5. Patiënten die een whiplashtrauma ondergaan (…) hebben een licht verhoogd risico op het krijgen van chronische dagelijkse nekpijn en hoofdpijn van het spierspanningstype. Dit pijnsyndroom komt in de bevolking veel voor. Het leidt tot klachten, maar niet zozeer tot stoornissen. Sommige patiënten hebben een verminderd concentratievermogen, dat verklaard wordt door chronische pijn. Aan een chronisch pijnsyndroom kan (…) een percentage blijvende functionele invaliditeit van maximaal 3% worden toegekend. Door de spierziekte had betrokkene in 1998, toen zij 21 jaar oud was al zeer ernstige beperkingen en sterk verminderde participatie. In haar geval is gedocumenteerd dat zij na het 2e ongeval chronische dagelijkse nekpijn en hoofdpijn van het spierspanningstype heeft gekregen. Voor het 1e ongeval heeft zij mogelijk vergelijkbare klachten van het houdings- en bewegingsapparaat gehad (schouderklachten) als die na het 2e ongeval zijn gedocumenteerd. Ik acht het wel aannemelijk dat de klachten door het 2e ongeval zijn toegenomen. Anderzijds heeft ze na het 2e ongeval ook wegrakingen door pijn gehad, die later weer zijn verdwenen. Kennelijk zijn de klachten later afgenomen. Door de verminderde schouderfunctie kunnen ook chronische pijnklachten ontstaan.
6. Ik adviseer een consult bij een Centrum voor Thuisbeademing. Als de longfunctie verder is verminderd (=40-50%) is er een indicatie voor nachtelijke thuisbeademing. Het is te verwachten dat zij daarmee overdag meer energie en minder concentratiestoornissen heeft. Als er nu al sprake is van koolzuurgas stapeling die vermindert met nachtelijke thuisbeademing, heeft zij ook minder kans op hoofdpijn overdag. (…) ‘

2.3.  De rechtbank stelt voorop dat, zoals in het vorige vonnis is overwogen (rov. 4.2. e.v.), partijen het erover eens zijn dat het rapport van [betrokkene 1] uit 2001 voor juist moet worden gehouden. De rechtbank heeft voorts beslist dat er geen aanleiding bestaat door [betrokkene 1] nader onderzoek te laten verrichten naar de huidige stand van zaken betreffende de klachten van [eiseres]. Tegen die achtergrond, zo heeft de rechtbank overwogen (rov. 4.4.) maar daarover waren partijen het ook merendeels eens, zal er dus van worden uitgegaan dat [eiseres] als gevolg van het ongeval op 1 februari 1999 de door [betrokkene 1] in zijn rapport omschreven klachten ondervond en thans ook nog ondervindt. De achtergrond van de benoeming van Wokke was gelegen in het verkrijgen van informatie over de lichamelijke gevolgen van SMA type II waaraan [eiseres] lijdt. De relevantie van die informatie is, gegeven het in het vorige vonnis geformuleerde uitgangspunt, (met name) beperkt tot de looptijd van de vordering van [eiseres] tot vergoeding van de schade die zij heeft geleden, lijdt en zal lijden als gevolg van het haar op 1 februari 1999 overkomen ongeval.

2.4.  Bovemij heeft zich in haar antwoordconclusie na deskundigenbericht op het standpunt gesteld dat uit het rapport van Wokke kan worden afgeleid dat de verminderde beweeglijkheid van de nek, de verminderde concentratie en het gebrek aan energie het gevolg zijn van SMA type II. Wokke houdt het voor mogelijk dat het tweede ongeval nekpijn heeft veroorzaakt maar die pijnklachten zijn niet de aanleiding geweest – zo blijkt uit de stellingen van [eiseres] – om haar studie te staken en slechts beperkt inzetbaar te zijn voor haar werk. De conclusie luidt dan ook dat het merendeel van de klachten en beperkingen die [eiseres] thans ondervindt, niet in causaal verband staan met het haar overkomen ongeval waarvoor zij Bovemij aansprakelijk houdt, aldus Bovemij.

2.5.  [eiseres] kan zich niet vinden in de conclusies van Wokke die er volgens haar op neerkomen dat de huidige problematiek van [eiseres] zijn oorsprong vindt in de ziekte SMA type II en niet in het [eiseres] overkomen ongeval en de restverschijnselen daarvan in de vorm van een laat chronisch postwhiplashsyndroom. De medisch adviseur van [eiseres] heeft meer specifiek erop gewezen dat de mening van Wokke dat de cognitieve functiestoornissen van [eiseres] hun oorsprong vinden in de verminderde longfunctie niet wordt bevestigd door het centrum voor thuisbeademing, dat ook geen indicatie ziet voor thuisbeademing op dit moment. De advocaat van [eiseres] heeft hieraan in de laatste akte nog toegevoegd dat de longfunctie in 1998 en 1999 stabiel verminderd was, dat die longfunctie [eiseres] toen niet belette in het volgen van een universitaire studie en dat die longfunctie ook na 1 februari 1999 vrijwel stabiel is gebleven. De beperkte longfunctie kan dan ook niet de oorzaak zijn van de cognitieve klachten. Voor het ongeval was [eiseres] voorts niet bekend met pijnklachten in nek en schoudergordel, althans niet van functioneel beperkende klachten. De conclusies van Wokke dat de klachten en beperkingen die [eiseres] ondervindt het gevolg zijn van SMA type II, is dan ook niet voldoende onderbouwd, aldus [eiseres].

2.6.  Uit het rapport van Wokke leidt de rechtbank af dat - behoudens de nekpijn die hij enkel in verband brengt met het ongeval en behoudens de bewegingsbeperking van de halswervelkolom die hij enkel in verband brengt met SMA type II - de klachten die [eiseres] ondervindt volgens Wokke ook het gevolg kúnnen zijn van de ziekte SMA type II maar Wokke heeft de conclusie van [betrokkene 1] dat de klachten ongevalsgerelateerd zijn op zichzelf ook onderschreven in zijn rapport (beantwoording vragen 3 en 5). Anders dan Bovemij betoogt, kan uit het rapport van Wokke naar het oordeel van de rechtbank niet worden afgeleid dat de door [betrokkene 1] vastgestelde klachten - behoudens de bewegingsbeperking van de halswervelkolom - niet door het ongeval zijn veroorzaakt. Daarmee levert het rapport van Wokke dan ook geen klemmende aanwijzing op dat de conclusies van [betrokkene 1] niet overeind kunnen blijven en dat het daarop gebaseerde uitgangspunt (zie rov. 2.3.) moet worden herzien. Dat betekent dat er nog steeds van zal worden uitgegaan dat de door [betrokkene 1] in zijn rapport omschreven klachten - behoudens de bewegingsbeperking van de halswervelkolom die Wokke enkel in verband brengt met SMA type II - het gevolg zijn van het [eiseres] overkomen ongeval op 1 februari 1999.

2.7.  Uit de medische informatie die Wokke tot zijn beschikking had, heeft hij anders dan aan de zijde van [eiseres] is gesteld, wel degelijk kunnen afleiden (zie onder meer onder 2.1.1.1. van zijn rapport) dat [eiseres] voor de ongevallen pijnklachten ondervond aan haar schouder. Dat [eiseres] daarvan geen functionele beperkingen ondervond, brengt niet met zich dat de conclusie van Wokke dat de pijnklachten in nek en schoudergordel (op enig moment) ook veroorzaakt kunnen worden door SMA type II niet juist kan zijn. Wat betreft de cognitieve klachten heeft Wokke geschreven dat die naast de pijnklachten ook zouden kunnen voortkomen uit de verminderde respiratoire functie. Hij heeft nog niet de gelegenheid gehad om te reageren op de brief van longarts [betrokkene 3] van 29 oktober 2010 die door [eiseres] bij haar laatste akte in het geding is gebracht. Hem zal worden gevraagd dat alsnog te doen. In het kader van de vragen die hierna nog aan Wokke zullen worden voorgelegd in verband met de looptijd, zal hij zich er ook over moeten uitlaten in hoeverre en op welk moment de verminderde respiratoire functie (ten opzichte van de whiplashklachten) naar alle waarschijnlijkheid van invloed is geweest op de cognitieve functies van [eiseres]. Voor het overige worden de conclusies van Wokke dat de klachten - behoudens de nekpijn die hij enkel in verband brengt met het ongeval en behoudens de bewegingsbeperking van de halswervelkolom die hij enkel in verband brengt met SMA type II - die [eiseres] ondervindt ook het gevolg kunnen zijn van SMA type II, door de rechtbank overgenomen.

2.8.  De vraag die dan voorligt is die naar de looptijd van de vordering van [eiseres] tot vergoeding van de schade die zij heeft geleden en lijdt als gevolg van de klachten en beperkingen die zij als gevolg van het ongeval ondervindt. Zoals hiervoor reeds is overwogen geldt als uitgangspunt dat volgens Wokke alle klachten - behoudens de nekpijn die hij enkel in verband brengt met het ongeval en behoudens de bewegingsbeperking van de halswervelkolom die hij enkel in verband brengt met SMA type II - die [eiseres] ondervindt ook het gevolg kunnen zijn van SMA type II. In het kader van de looptijd rijst dan de vraag wat nu het verloop van de ziekte SMA type II bij [eiseres] is geweest en zal zijn en meer in het bijzonder vanaf welk moment de beperkingen als gevolg van die (progressief verlopende) ziekte bij [eiseres] zodanig zijn geworden of zullen zijn, dat [eiseres] ten minste dusdanige klachten heeft ondervonden, ondervindt of zal ondervinden die haar net zozeer beperken als de ongevalsgerelateerde klachten. Op dat moment moet immers worden aangenomen dat het causaal verband tussen de ongevalsgerelateerde klachten en de beperkingen (en daardoor ontstane schade) is doorbroken, terwijl voorafgaand aan dat moment (gedurende een zekere periode) sprake zou kunnen zijn van multicausaliteit.

2.9.  Voor de beoordeling van de looptijd van de vordering van [eiseres] vindt de rechtbank nog onvoldoende aanknopingspunten in het rapport van Wokke. De rechtbank zal Wokke daarover de volgende nadere vragen stellen:
I. Wilt u vanaf 1 februari 1999 het waarschijnlijke beloop van SMA type II bij [eiseres] beschrijven, waarbij per in de voortschrijding van SMA type II te onderscheiden periode (of bijvoorbeeld per jaar) zo precies mogelijk, bij voorkeur in een percentage, tot uitdrukking dient te worden gebracht welk deel van de klachten en als gevolg daarvan door [eiseres] ondervonden beperkingen het gevolg zijn van die ziekte, tot het jaar waarin u de klachten volledig aan de ziekte toeschrijft?
II. Wilt u voorts ingaan op de brief van dr. [betrokkene 3] van 29 oktober 2009 (productie 26 bij de akte van [eiseres] van 13 oktober 2010) en er op ingaan of die brief uw visie op het punt van de longfunctie en gevolgen daarvan verandert?

2.10.  Wokke heeft aan de rechtbank kenbaar gemaakt bereid en in staat te zijn deze aanvullende vragen te beantwoorden. Het voorschot op zijn kosten wordt begroot op € 900,00 inclusief BTW en zal ten laste worden gebracht van Bovemij. LJN BP3460