RBROT 010721 ropivacaïne; tegenverzoek betreffende kosten verzorging vanwege hersenschade baby toegewezen

RBROT 010721 ropivacaïne; ziekenhuis verzoekt deskundigenbericht tzv oordeel mbt eerder erkende fout; afgewezen
- tegenverzoek betreffende kosten verzorging vanwege hersenschade baby toegewezen

2.
De feiten

2.1.
[naam minderjarige] (hierna: [voornaam minderjarige] ) is op [geboortedatum minderjarige] 2009 geboren.

2.2.
Direct na zijn geboorte is [voornaam minderjarige] meermaals geopereerd in EMC, waaronder op 16 juni 2009.

2.3.
Op 19 juni 2009 is een MRI-scan van de hersenen van [voornaam minderjarige] gemaakt. Op deze MRI-scan werd uitgebreide hersenschade gezien die niet te zien was op een MRI-scan die op 9 juni 2009 bij hem is gemaakt.

2.4.
Op 16 mei 2012 hebben de ouders EMC aansprakelijk gesteld voor medisch onzorgvuldig handelen voorafgaand, tijdens en na de operatieve ingreep van 16 juni 2009.

2.5.
In opdracht van beide partijen heeft een onafhankelijk medisch onderzoek plaatsgevonden door dr. J.C. [persoon A] , kinderanesthesioloog, en dr. M. [persoon B] , kinderarts-neonatoloog. Hun definitieve rapport d.d. 6 oktober 2015 vermeldt – voor zover hier van belang – :

“( ... )

EIGEN BESCHOUWING

( ... )

2. Tijdens de laparotomie op 16-6-2009 werd een bijna 2 keer hogere dosis locaal anestheticum (ropivacaine 3,8 mg/kg + 2,4 mg/kg 4 uur later = 6,2 mg/4 uur) toegediend, dan volgens de lokale en landelijke richtlijn voor kinderen werd geadviseerd. De maximaal epiduraal aanbevolen dosis is 2 mg/kg als oplaaddosis en 0,2 mg/kg als continue infuus via epidurale route (in totaal 2,8 mg/4 uur) (bron: Kinderformularium). Het lokale protocol schrijft voor (onafhankelijk voor leeftijd): ropivacaïne 0,2 % 1 ml/kg (maximaal 20 ml), wat neerkomt op 2 mg/kg.

De bijwerkingen en symptomen van een te hoge dosering van ropivacaine zijn o.a. (zover mogelijk te beoordelen bij deze patiënt): hypotensie, bradycardie, convulsies, spiertrekkingen, tremor, hartritmestoornissen. “Voorzichtigheid is geboden bij ernstige leverfunctiestoornis”.

3. De slechte voedingstoestand in combinatie met de bestaande leverfunctiestoornissen van [voornaam minderjarige] hebben mogelijk bijgedragen aan een verhoogde gevoeligheid voor (de bijwerkingen van) ropivacaine.

4. [voornaam minderjarige] heeft de volgende bijwerkingen vertoond die het gevolg zijn geweest van de hoge dosering ropivacaine: circulatoire shock bestaande uit hypotensie en bradycardie.

Na inspuiten van het locaal anestheticum om 13.11 was er een vertraging van de hartslag (onder 110 van 14h00 - 15h00) en een lagere bloeddruk (om 13h00: 96/39 mean: 52 mm Hg dalend naar om 13h26: 51/21 mean: 29 mm Hg en weer verder dalend naar 13h50: 43/15 mean: 22 mm Hg) Hierdoor was er tijdens de operatie van 16-6-09 een periode van ongeveer 70 mm Hg geweest met verminderde circulatie (hypotensie en bradycardie).

( ... )

Er is gepoogd de bloeddruk te verhogen met efedrine en intraveneuze vulling (10 ml/kg voluven). Efedrine heeft slechts kortdurend een effect gehad (<10 min) en het effect van voluven valt niet te beoordelen omdat het tijdstip van infusie niet genoteerd staat. Beide handelingen hebben slechts beperkt effect gehad en er zijn geen aanvullende maatregelen genomen (zoals herhalen van efedrine en/of voluven of het starten anderen [de rechtbank leest: met] andere inotropica (zoals dopamine, noradrenaline of adrenaline) om structureel de bloeddruk te verhogen.

(…)

8. Een hoge dosis ropivacaine kan een direct toxisch effect op de hersenen hebben die bewusteloosheid, tonisch clonische insulten (epilepsie) en totale onderdrukking van enige

hersenactiviteit kan veroorzaken. Echter er zijn geen gevolgen bekend van een hoge dosering

ropivacaine op de hersenen op de langere termijn.

( ... )

10. In het anesthesieverslag ontbreken gegevens over het anestheticum (slaapmedicatie) dat ten tijde van de operatie gegeven is. Daarom kunnen wij niet beoordelen of een hoge dosering van anesthetica heeft bijgedragen aan de lage bloeddruk en verminderde circulatie.

CONCLUSIE

I. Geboorte van een neonaat met ernstige congenitale stoornissen van het maagdarmstelsel op 1 maart 2009 waarvoor direct een laparotomie noodzakelijk was en parenterale voeding via een centrale toegangsweg.

II. Vele complicaties van zowel de operatie als de centrale lijn.

III. Een correctieve laparotomie op 16 september [de rechtbank leest: 16 juni] 2009 waarbij

a. Een haast tweemaal hogere dosis dan voor deze kinderen gebruikelijke hoeveelheid ropivacaine in de epidurale ruimte is aangebracht, waarna en waardoor er een periode van 70 minuten is ontstaan met een zeer lage bloeddruk (< 30 mm Hg) en een sterke bradycardie (waarden:< 110) waarop onvoldoende corrigerende maatregelen zijn genomen. Een en ander heeft geleid tot een ernstige verstoring van het metabolisme blijkend uit slechte bloedgas waarden en een verhoogd lactaatgehalte.

b. Als gevolg daarvan direct postoperatief teken[en] zijn ontstaan van hersenbeschadiging in de vorm van gegeneraliseerde epileptische symptomen; de hersenbeschadiging is door beeldvorming en EEG onderzoek bevestigd.

IV. Onvolledige verslaglegging waardoor een exacte reconstructie van de anesthesie niet mogelijk is.

( ... )

BEANTWOORDING VAN DE VRAGEN

Vraag 1

Heeft de betrokken specialist bij zijn diagnostiek en behandeling op enig moment naar uw oordeel onzorgvuldig gehandeld in die zin dat hij niet heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijke handelend vakgenoot verwacht had mogen worden? Met name het handelen tussen 01-03 2009 en 24-06-2009 dient te worden beoordeeld met speciale aandacht voor de operatieve behandeling d.d. 16-06-2009

Antwoord:

Tijdens de operatie was er een twee keer hogere dosis ropivacaine epiduraal toegediend wat waarschijnlijk tot een langdurige bloeddrukdaling en bradycardie heeft geleid. De leverfunctiestoornissen en ondervoedingstoestand zullen hier eveneens een rol hebben gespeeld.

De lage bloeddruk was ons inziens mede veroorzaakt door het toedienen van een te hoge dosis ropivacaine [versterkt]. Tevens waren de effecten van deze overdosering versterkt door de slechte voedingstoestand en leverfunctiestoornissen.

Wij concluderen derhalve dat het aannemelijk is dat hersenbeschadiging tijdens de operatie is ontstaan ten gevolge van een lage bloeddruk. Een en ander wordt bevestigd door het beeldvormende onderzoek dat op 16 september [de rechtbank leest: 19 juni] 2009 is verricht.

Echter in 2009 en op dit moment waren er geen richtlijnen of standaarden bekend in de medische literatuur met grenswaarden voor te hoge of te lage bloeddruk bij kinderen onder anesthesie.

De invloed van het anestheticum kan niet worden beoordeeld omdat deze niet geregistreerd staat in het anesthesiologische verslag.

Vraag 2

Wat zijn naar uw mening momenteel de gevolgen voor betrokkene op uw vakgebied van dit in bovenvermelde zin onzorgvuldig medisch handelen?

Antwoord: Het is onwaarschijnlijk dat de dosis lokaal anesthetica direct de hersenbeschadiging heeft veroorzaakt. Indirect heeft de hoge dosis er wel toe bijgedragen omdat de dosis lokaal anesthetica heeft bijgedragen aan de lagere bloeddruk tijdens de laatste operatie.

( ... )

Vraag 4

Wat zijn momenteel de gevolgen en beperkingen op uw vakgebied die ook bij adequaat medisch handelen zouden zijn opgetreden?

Antwoord: De patiënt was ten tijde van de operatie op 16-6-2009 in een slechte gezondheidstoestand. Anesthesie induceert een lagere bloeddruk, en dit effect kan worden versterkt door een slechte voedingstoestand van de patiënt. Het staat echter wel vast dat de 70 minuten durende periode van circulatoire shock een zeer nadelige invloed op organen waaronder de hersenen heeft veroorzaakt. Het is niet in te schatten of de aanvullende maatregelen die getroffen zouden kunnen worden om de lage bloeddruk te verhogen (extra vulling, starten intropica) wel voldoende effect zouden hebben [gehad].

Vraag 5

Wilt u gemotiveerd aangeven hoe groot u de kans acht dat ook bij zorgvuldig medisch handelen de door u vastgestelde restverschijnselen bij betrokkene zouden zijn opgetreden?

Antwoord: Zie antwoord op vraag 4

( ... )”

2.6.
Naar aanleiding van dit deskundigenrapport van 6 oktober 2015 heeft EMC per e-mail van 1 december 2015 het volgende – voor zover hier van belang – aan (de advocaat van) de ouders gemeld:

“( ... )

Hierbij laat ik u weten dat het Erasmus MC zich zal neerleggen bij de rapportage van de deskundigen in deze kwestie. In het kort betekent dit dat erkend wordt dat een te hoge dosering ropivacaine is toegediend, welke volgens de deskundigen mede heeft geleid tot een lage bloeddruk tijdens de operatie. Hierbij moet wel worden opgemerkt dat volgens de deskundigen de lage bloeddruk mede veroorzaakt werd door de slechte voedingstoestand en de leverfunctiestoornissen van [voornaam minderjarige] . Het is dus nog niet duidelijk wat de gevolgen precies zijn van de hoge dosering ropivacaine; dat zal in een later stadium nog moeten worden vastgesteld.”

2.7.
Op 11 juli 2018 hebben de ouders een deelgeschil aanhangig gemaakt. De rechtbank heeft in de deelgeschilbeschikking van 14 december 2018 – voor zover hier van belang – als volgt vastgesteld en overwogen:

“2.
De feiten

( ... )

2.5
Naar aanleiding van dit deskundigenrapport [het rapport van [persoon A] en [persoon B] , hiervoor onder 2.5. deels aangehaald, toevoeging RB] heeft EMC erkend dat aan [naam minderjarige] een te hoge dosis ropivacaine is toegediend en dat er onvoldoende corrigerende maatregelen tegen de lage bloeddruk zijn genomen (verder: de erkende fout).

( ... )

4.
De beoordeling
( ... )

Aansprakelijkheid

4.2.
Over de wijze waarop het deskundigenrapport tot stand is gekomen, de deskundigheid van de opstellers en de kwaliteit van het rapport hebben partijen geen klachten. Daarom kan, zoals tussen partijen niet ter discussie staat, worden uitgegaan van de in het rapport neergelegde bevindingen en conclusies van de deskundigen.

4.3.
EMC erkent dat bij de operatie aan [naam minderjarige] een te hoge dosis ropivacaine is toegediend en dat er onvoldoende corrigerende maatregelen tegen de lage bloeddruk zijn genomen. Hiermee staat vast dat een anesthesist van EMC heeft gehandeld in strijd met de norm van hetgeen een redelijk handelend en redelijk bekwaam beroepsgenoot betaamt. Voor de beoordeling van het causaal verband tussen die erkende fout en de gestelde schade dient een vergelijking te worden gemaakt tussen de feitelijke situatie na de erkende fout en de hypothetische situatie zoals die geweest zou zijn als de erkende fout zou zijn uitgebleven. Wat de feitelijke situatie betreft, gaat het om de vaststelling van hetgeen daadwerkelijk is voorgevallen. Voor de hypothetische situatie dient te worden uitgegaan van de behandeling die bij uitblijven van de fout feitelijk zou hebben plaatsgevonden, waarbij uitgangspunt moet zijn dat geen normschending zou hebben plaatsgevonden.

4.4.
De hersenbeschadiging van [naam minderjarige] , zo volgt uit het deskundigenrapport en wordt ook door partijen als uitgangspunt genomen, is het gevolg van een langdurig te lage bloeddruk tijdens de operatie. Die lage bloeddruk werd mede veroorzaakt door de toegediende te hoge dosis ropivacaine, waarvan de effecten werden versterkt door de reeds bestaande slechte voedingstoestand en leverfunctiestoornissen van [naam minderjarige] . Uit de beantwoording van vraag 1 en de conclusie (III [sub] en onder a), in onderling verband gelezen, blijkt dat de deskundigen van oordeel zijn dat de te hoge dosis ropivacaine tot een langdurige bloeddrukdaling en bradycardie heeft geleid en dat de hersenbeschadiging is veroorzaakt door de te lage bloeddruk tijdens de operatie. Op grond daarvan wordt thans vastgesteld dat er in ieder geval een oorzakelijk verband (in de zin van een condicio sine qua non-verband) bestaat tussen de erkende fout en het verlies van de kans van [naam minderjarige] op een betere uitkomst van de operatie.

4.5.
Nog onzeker is of er in de hypothetische situatie dat de erkende fout niet was begaan er geen hersenschade zou zijn opgetreden. Immers, [naam minderjarige] was voor en tijdens de operatie al ernstig ziek. Hij was geboren met een aantal medische problemen die los staan van de erkende fout. Er was, (mede) ten gevolge van die aangeboren aandoeningen, sprake van een slechte voedings- en gezondheidstoestand waardoor volgens de deskundigen het risico op een lage bloeddruk tijdens anesthesie groot was. Verder hebben de deskundigen niet kunnen inschatten of de aanvullende maatregelen die getroffen zouden hebben kunnen worden om de lage bloeddruk tijdens de operatie te verhogen voldoende effect zouden hebben gehad. Hierdoor kan voorshands niet worden uitgesloten dat de huidige ernst van de hersenbeschadiging is ontstaan door een combinatie van de toestand waarin [naam minderjarige] zich al voorafgaand aan de operatie bevond en de erkende fout. Over de kans dat zonder de erkende fout bij de operatie de hersenbeschadiging van [naam minderjarige] ook, in deze vorm, omvang en ernst, zou zijn opgetreden geeft het deskundigenrapport geen duidelijkheid; die vraag was, op die manier, ook niet voorgelegd. De rechtbank onderschrijft [verweerder 1] ’s interpretatie van het deskundigenrapport op dit punt dus niet. Nader onderzoek is op dit punt nog niet gedaan, maar is – zo stelt EMC en is niet door [verweerder 1] bestreden – wel mogelijk. Dit alles betekent dat voorlopig rekening dient te worden gehouden met de mogelijkheid dat de hersenschade van [naam minderjarige] mede, ten dele, is toe te schrijven aan een oorzaak die niet voor rekening van EMC komt.

( ... )

Voorschot

( ... )

4.8.
Indien tussen partijen verschil van mening over de verdeling van de aansprakelijkheid blijft bestaan is het aan de bodemrechter in de hoofdzaak om die verdeling vast te stellen. Hiervoor zal aan de hand van de dan beschikbare (medische) informatie moeten worden vastgesteld of er een reële kans bestaat dat ook zonder de erkende fout bij de operatie de huidige hersenschade zou zijn opgetreden en zo ja, hoe groot die kans is. Zo nodig zal de rechter die kans moeten schatten. Dat ten behoeve daarvan nadere medische informatie door middel van een nader onderzoek van deskundigen wordt ingewonnen ligt voor de hand, nu een andere wijze om meer duidelijkheid te verkrijgen niet bestaat. ( ... )

4.9.
Om te beoordelen of ruimte is voor een nader voorschot behoeft niet reeds thans meer duidelijkheid te bestaan, doch is wel terughoudendheid op zijn plaats. Gelet op de conclusie van de deskundigen, inhoudende dat door de te hoge dosis ropivacaine een periode van 70 minuten is ontstaan waarin de bloeddruk van [voornaam minderjarige] zeer laag was, is op dit moment voldoende aannemelijk dat minimaal de helft van de hersenschade aan de erkende fout van EMC kan worden toegerekend, zodat maximaal de andere helft voor rekening van [verweerder 1] komt.

Die verdeling zal, na een nader deskundigenonderzoek, voor [verweerder 1] gunstiger kunnen uitvallen. Immers, slechts bij een reële kans dat er door de voedings- en gezondheidstoestand van [naam minderjarige] voor en tijdens de operatie ook zonder de erkende fout zo lang een zodanige lage bloeddruk zou zijn ontstaan dat deze hersenschade zou zijn opgetreden zal er sprake kunnen zijn van een oorzaak die mede voor rekening van [verweerder 1] komt. Bovendien zal blijvende onduidelijkheid die het gevolg is van de onvolledigheid van het anesthesieverslag voor rekening van EMC dienen te komen. Bij de uiteindelijke beslissing is bovendien nog van belang dat, na de causaliteitsbeoordeling, de billijkheidscorrectie van art. 6:101 BW zal kunnen worden toegepast, in het voordeel van [verweerder 1] . Tegen die achtergrond moet er, in het kader van deze vordering in deelgeschil, van worden uitgegaan dat EMC tenminste de helft van de daaruit voortvloeiende schade dient te vergoeden.”

2.8.
Op 12 september 2017 hebben de ouders tegen onder meer de anesthesioloog (mw. [persoon C] ) van EMC klachten bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (hierna: het tuchtcollege) ingediend. De anesthesioloog heeft de klachten en de daaraan ten grondslag liggende stellingen bestreden. Het tuchtcollege heeft in haar uitspraak van 30 april 2019 – voor zover hier van belang – het volgende overwogen:

“5.4
Hoogte dosis toegediende ropivacaïne

( ... )

Ten aanzien van de dosering van de ropivacaïne geldt dat daar in 2009 weinig kennis over bestond. Er bestond destijds ook geen landelijk of lokaal protocol voor de dosering ervan. De literatuur waar verweerster naar verwijst, beschrijft doseringen van 2 tot 3 mg/kg als (ruim) veilig. Verweerster heeft echter een hogere dosering toegepast. Daarover overweegt het College dat de twee toedieningen van de ropivacaïne niet zonder meer bij elkaar opgeteld kunnen worden om de toegediende dosis vast te stellen, omdat tussen de twee toedieningen bijna vier uren verstreken waren, zodat de eerste dosis bij de tweede toediening nagenoeg was uitgewerkt. De toegediende dosis vóór de operatie bedraagt dan 3,8 mg/kg (uitgaande van een gewicht van 4,2 kg). Die dosering is aan de hoge kant, maar wel verdedigbaar gelet op de overwegingen die pleiten voor de toepassing van het hoog volume caudale blok zoals hierboven beschreven. Het is het College niet gebleken dat er in 2009 een richtlijn of literatuur bestond waaruit blijkt dat die dosis zonder meer te hoog was. Ook op dit moment is daarvan geen sprake.

De tweede toediening van de ropivacaïne acht het College eveneens adequaat. ( ... )

Het College komt tot het oordeel dat verweerster ten aanzien van de dosering van de ropivacaïne geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

( ... )

5.5
Bijwerkingen door de dosis ropivacaïne en onvoldoende corrigerende maatregelen

( ... )

Verweerster heeft gelijk dat destijds geen duidelijke grenswaarden beschreven waren voor zowel de hartfrequentie als de bloeddruk van kinderen onder anesthesie.

Van een circulatoire shock is voorts onvoldoende gebleken. Bij het bepalen van de toestand van zo’n jonge baby onder anesthesie zijn naast de bloeddruk en hartfrequentie ook de saturatie, C02 en capillaire refill van belang. Deze laatste drie indicatoren waren in orde. De hartfrequentie was gedurende de operatie enige tijd aan de lage kant in vergelijking met een wakker kind, maar onder anesthesie mag verwacht worden dat de hartfrequentie lager is. De bloeddruk was eveneens aan de lage kant, maar bij het ontbreken van grenswaarden kan niet gezegd worden dat deze te laag is geweest. Het expertiserapport vermeldt dat in een survey uit 2007 wordt gerapporteerd dat 90% van de anesthesiologen hypotensie bij neonaten definieert als een systolische bloeddruk van 28 mm Hg. Uit de anesthesielijst blijkt dat de systolische bloeddruk van [voornaam minderjarige] tijdens de anesthesie niet onder de 42 mm Hg is geweest.

Verder is gebleken dat verweerster extra vulling heeft gegeven, in kleine hoeveelheden, en steeds – zo blijkt uit haar verklaring ter zitting – de risico’s van verder ingrijpen heeft afgewogen. Dit optreden acht het College adequaat en zorgvuldig. Tegenwoordig geldt een beleid waarbij eerder en verdergaand wordt ingegrepen bij een dergelijke lage bloeddruk. Dat beleid bestond in 2009 echter nog niet en is bovendien niet zozeer volledig wetenschappelijk onderbouwd, als wel gebaseerd op gedeelde ervaringen van artsen met operaties van kinderen zoals [voornaam minderjarige] . Het is nog steeds niet precies bekend waardoor hersenbeschadiging zoals bij [voornaam minderjarige] rondom operaties optreedt. De resultaten van onderzoek geven geen eenduidige oorzaak aan. De nu geldende ‘best practice’ op dit gebied kan in ieder geval niet als maatstaf dienen voor het optreden van verweerster in 2009. Het College komt daarom tot het oordeel dat verweerster ook op dit punt niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.”

3.
De standpunten van partijen

3.1.
EMC verzoekt een voorlopig deskundigenbericht te bevelen door een daartoe te benoemen kinderanesthesioloog die voldoet aan een aantal kenmerken, en stelt (daarom) voor dr. [persoon D] te benoemen. Het onderzoek kan volgens EMC op basis van het medisch dossier van [voornaam minderjarige] worden verricht en zonder de betrokken partijen te horen.

EMC stelt voor de deskundige de volgende vraagstelling voor te leggen.

“1. Beschikt u over voldoende feitelijke informatie om een definitief en stellig oordeel te kunnen vormen over de hierna te stellen vragen? Indien u naar aanleiding van het medisch dossier vragen heeft, dan wordt u verzocht deze vragen aan beide partijen voor te leggen.

2. Kunt u aangeven wat een anesthesiologisch zorgvuldige dosering van ropivacaine zou zijn geweest bij de operatieve ingreep op 16 juni 2009, rekening houdende met de leeftijd en gezondheidstoestand van [voornaam minderjarige] op dat moment en de destijds geldende medisch professionele standaard? Wilt u bij uw beantwoording de bandbreedte schetsen van doseringen die destijds als zorgvuldig konden worden beschouwd?

U wordt verzocht uw antwoord zoveel mogelijk te onderbouwen met literatuur, richtlijnen, protocollen en dergelijke.

3. Wilt u de hierboven geschetste bandbreedte van een zorgvuldige dosering ropivacaine vergelijken met de dosering ropivacaine die aan [voornaam minderjarige] is toegediend op 16 juni 2009 en daarbij aangeven in hoeverre u het aannemelijk acht dat dit verschil invloed heeft gehad op de bloeddruk van [voornaam minderjarige] rondom de operatie? Indien u het aannemelijk acht dat het dosisverschil tot een bloeddrukdaling heeft geleid, wilt u dan een inschatting maken van de mate waarin de bloeddruk hierdoor volgens u is beïnvloed?

4. Kunt u aangeven wat een acceptabele bloeddruk zou zijn geweest rondom de operatieve ingreep op 16 juni 2009, rekening houdende met de leeftijd en gezondheidstoestand van [voornaam minderjarige] op dat moment, de overige vitale parameters en de destijds geldende medisch professionele standaard? Wilt u bij uw beantwoording de bandbreedte schetsen van bloeddrukken die destijds als zorgvuldig konden worden beschouwd? U wordt verzocht uw antwoord zoveel mogelijk te onderbouwen met literatuur, richtlijnen, protocollen en dergelijke.

5. Wilt u de hierboven geschetste bandbreedte van zorgvuldige bloeddrukken vergelijken met de bloeddrukken van [voornaam minderjarige] rondom de ingreep van 16 juni 2009 en daarbij aangeven of de bloeddruk gelet op alle omstandigheden voldoende was?

6. Indien u oordeelt dat de bloeddruk niet voldoende was, kunt u dan aangeven in hoeverre – gelet op de medisch professionele standaard van destijds – anesthesiologische interventie aangewezen was en of dat in voldoende mate heeft plaatsgevonden?

7. Indien u oordeelt dat anesthesiologische interventie op de bloeddruk gelet op de omstandigheden aangewezen was en onvoldoende heeft plaatsgevonden, kunt u dan schetsen welke interventie op welk moment plaats had moeten vinden en een inschatting maken van het effect dat die interventie zou hebben gehad op de bloeddruk?

8. Indien u op grond van het bovenstaande tot de slotsom komt dat de bloeddruk rondom de ingreep te laag is geweest, doordat een te hoge dosis ropivacaine is toegediend en/of er onvoldoende maatregelen zijn getroffen om de bloeddruk te verhogen, wilt u dan aangeven in hoeverre het aannemelijk is dat de neurologische schade van [voornaam minderjarige] door de lage bloeddruk is ontstaan? Indien de causaliteit niet met zekerheid kan worden bepaald, wilt u deze kans dan schatten en uitdrukken in een percentage? U wordt verzocht uw antwoord zoveel mogelijk te onderbouwen met literatuur, richtlijnen, protocollen en dergelijke.

9. Zijn er nog andere relevante, binnen uw vakgebied en de aan u verstrekte opdracht liggende, punten die u naar voren wilt brengen? Ziet u nog aanleiding voor nader deskundigenonderzoek op een ander vakgebied?”

EMC legt - kort samengevat - het volgende aan zijn verzoek ten grondslag.

Tussen partijen bestaat een langslepende discussie over de (zorgvuldige) dosering van ropivacaine bij [voornaam minderjarige] en de hoogte van zijn bloeddruk tijdens de operatie van 16 juni 2009. Daarnaast bestaat er onzekerheid over het causaal verband tussen de ropivacaine en de bloeddruk en over de causaliteit tussen de bloeddruk en de hersenschade van [voornaam minderjarige] . Het rapport van [persoon A] en [persoon B] biedt geen duidelijkheid over de gevolgen van de hoge dosering ropivacaine. Uit het rapport volgt tevens dat de lage bloeddruk mede ontstaan is door omstandigheden (slechte voedingstoestand en bestaande leverfunctiestoornissen) buiten de aansprakelijkheidssfeer van EMC en naar die invloed is nog geen onderzoek gedaan. Er dient dan ook een nader causaliteitsonderzoek door een deskundige te worden verricht. De erkenningen van EMC naar aanleiding van het deskundigenonderzoek van [persoon A] en [persoon B] , te weten dat medisch onzorgvuldig is gehandeld door het toedienen van een te hoge dosis ropivacaine, en doordat er onvoldoende corrigerende maatregelen tegen de lage bloeddruk zijn genomen, staan niet aan nader onderzoek in de weg. Een erkenning van onzorgvuldig handelen, en daarmee erkenning van aansprakelijkheid voor de gevolgen die uit dat handelen voortvloeien, is geen erkenning van schadeplichtigheid. De deelgeschilbeschikking van 14 december 2018 staat evenmin aan toewijzing van het verzoek in de weg. De rechtbank heeft in het kader van het verzoek van de ouders om een aanvullend voorschot overwogen dat op dit moment voldoende aannemelijk is dat minimaal de helft van de hersenschade aan de erkende fout van EMC kan worden toegerekend. Uit die formulering volgt dat dit slechts een voorlopig oordeel betreft dat geen verdergaande betekenis toekomt dan aan een vonnis in kort geding. Wat in de deelgeschilbeschikking is overwogen, heeft evenmin gezag van gewijsde tussen partijen. Pas op het moment dat een bodemprocedure zou worden gestart, kan verlof worden gevraagd om tegen die beschikking in hoger beroep te gaan. Partijen (en de rechtbank) zijn dan ook op geen enkele wijze gebonden aan de conclusies in deelgeschil. Bovendien is EMC sterk gaan twijfelen aan de kwaliteit van het rapport van [persoon A] en [persoon B] waarop EMC zijn erkenningen heeft gebaseerd, omdat uit de uitspraak van het tuchtcollege volgt dat de conclusies in het rapport niet juist kunnen zijn. Het tuchtcollege komt niet alleen tot het (van [persoon A] en [persoon B] afwijkende) oordeel dat de dosering ropivacaine zorgvuldig is geweest en dat niet gezegd kan worden dat de bloeddruk te laag is geweest, maar geeft ook aan dat nog steeds niet precies bekend is waardoor hersenbeschadigingen zoals die van [voornaam minderjarige] rondom operaties kunnen optreden. Het tuchtcollege acht de causaliteit tussen de bloeddruk en de hersenschade dus onzeker. Het staat dan ook niet vast dat de neurologische schade van [voornaam minderjarige] het gevolg is van het handelen van (de anesthesioloog van) EMC.

3.2.
De ouders concluderen tot afwijzing van het verzoek met veroordeling van EMC in de kosten van het geding. Zij voeren daartoe - kort samengevat - het volgende aan.

Het deskundigenrapport van [persoon A] en [persoon B] is duidelijk over het causaal verband tussen de (erkend) te hoge dosis ropivacaine en de bloeddruk, en over de causaliteit tussen de bloeddruk en de hersenschade van [voornaam minderjarige] . Dat de conclusies van die deskundigen EMC niet welgevallig zijn, rechtvaardigt niet dat EMC de gelegenheid krijgt om dit deskundigenonderzoek over te doen in een poging een voor haar gunstigere uitkomst te bewerkstelligen. Bovendien volgt uit het oordeel van de rechtbank in de deelgeschilbeschikking van 14 december 2018 dat EMC voor tenminste 50% van de schade aansprakelijk is. EMC heeft geen hoger beroep ingesteld tegen de deelgeschilbeschikking zodat dit oordeel in rechte vaststaat en niet meer kan worden aangetast. Een nader deskundigenonderzoek kan derhalve enkel zien op de overige 50% van de schade. Het beroep van EMC op de uitspraak van het tuchtcollege kan evenmin tot toewijzing van het verzoek leiden. De uitkomst van de tuchtzaak staat los van de civiele aansprakelijkheid van EMC. In de tuchtprocedure is inhoudelijk verweer gevoerd door de aangeklaagde anesthesioloog, terwijl in de deelgeschilprocedure EMC nu juist op twee punten medisch onzorgvuldig handelen heeft erkend. Ook wordt in tuchtprocedures een andere toets aangelegd. Los daarvan valt het nodige aan te merken op het oordeel van het tuchtcollege.

3.3.
De ouders verzoeken tevens:
- (eerste zelfstandig tegenverzoek) een deskundigenonderzoek te bevelen waarbij mw. dr. [persoon E] of een door de rechtbank te benoemen deskundige, als deskundige wordt benoemd, uitsluitend ten aanzien van de overige 50% van de aansprakelijkheid en over de vraag of adequaat is gereageerd op de epilepsie;
- (tweede zelfstandig tegenverzoek) een deskundige te benoemen die zich uitlaat over de te hanteren uitgangspunten bij het berekenen van de schadepost betreffende de kosten van verzorging van [voornaam minderjarige] (gebaseerd op het scenario dat [voornaam minderjarige] de pensioengerechtigde leeftijd behaalt),
- bij beide verzoeken: met veroordeling van EMC in de kosten van de deskundige en de kosten van het geding.

Bij de mondelinge behandeling hebben de ouders aangegeven dat het eerste zelfstandig tegenverzoek slechts voorwaardelijk wordt gedaan, namelijk voor het geval het verzoek van EMC wordt toegewezen.

4.
De beoordeling

Het verzoek van EMC

4.1.
Een voorlopig deskundigenbericht als bedoeld in artikel 202 Rv strekt ertoe de verzoekende partij door middel van het uit te brengen deskundigenbericht bewijs te verschaffen van feiten en omstandigheden die hij in een eventueel te beginnen of reeds aanhangige procedure zou hebben te bewijzen, dan wel de mogelijkheid te verschaffen aan de hand van het uit te brengen deskundigenbericht meer zekerheid te verkrijgen omtrent de voor de beslissing van het geschil relevante feiten en omstandigheden en aldus beter te kunnen beoordelen of het raadzaam is een procedure te beginnen of deze voort te zetten. Voorts geldt dat een verzoek tot het bevelen van een voorlopig deskundigenbericht ter zake dienend en voldoende concreet moet zijn en feiten moet betreffen die met het deskundigenonderzoek bewezen kunnen worden.

4.2.
Een verzoek tot het houden van een voorlopig deskundigenbericht moet in beginsel worden toegewezen. Dit is slechts anders als de rechter van oordeel is dat verzoeker geen belang bij het verzoek heeft als bedoeld in artikel 3:303 BW, wanneer het verzoek in strijd is met een goede procesorde, als de bevoegdheid misbruikt wordt of als het verzoek afstuit op een ander door de rechtbank zwaarwichtig geoordeeld bezwaar.

4.3.
De rechtbank is van oordeel dat het verzoek van EMC moet worden afgewezen. Daartoe wordt als volgt overwogen.

4.3.1.
Het hiervoor geschetste toetsingskader brengt met zich dat het uitgangspunt bij een voorlopig deskundigenbericht is, dat het gaat bijdragen aan wat in een bodemprocedure in ieder geval zal moeten worden opgehelderd. Dit uitgangspunt weegt in casu des te zwaarder nu het ‘schadevoorval’ zich al in 2009 heeft voorgedaan, partijen de deelgeschilbeschikking van 14 december 2018 op uitéénlopende manier blijken te interpreteren, en partijen het zowel vóór als ná de deelgeschilbeschikking niet eens zijn geworden over het nadere deskundigenonderzoek dat ook volgens de deelgeschilbeschikking nog zou moeten plaatsvinden. Opgemerkt wordt daarin immers: “Het is in het belang van beide partijen dat er in onderling overleg een nader deskundigenonderzoek plaatsvindt en met voortvarendheid wordt opgepakt, zodat zo snel mogelijk tot een eindafwikkeling kan worden gekomen.”

De thans complicerende factor is dat EMC een tournure heeft gemaakt ten aanzien van de bevindingen van [persoon A] en [persoon B] . EMC heeft tijdens de deelgeschilprocedure in rechte erkenningen gedaan van gemaakte fouten en de gevolgen die deze hebben gehad, naar aanleiding van het rapport van [persoon A] en [persoon B] . Dat rapport werd toen nog door beide partijen geaccepteerd, ook in de uitkomst. Maar inmiddels wordt het door EMC niet of nauwelijks meer geaccepteerd, vanwege de uitkomst van de daarna gevoerde tuchtprocedure tegen de behandelend anesthesioloog.

Gelet op de door EMC tijdens de deelgeschilprocedure in rechte gedane erkenningen, is vooralsnog niet meer relevant óf er teveel ropivacaine is toegediend en óf onvoldoende is geacteerd op de lage bloeddruk van [voornaam minderjarige] , terwijl EMC met de door haar voorgestelde vraagstelling (zie hiervoor onder 3.1.) en bij de voorgestelde te benoemen deskundige (wederom een kinder-anesthesioloog) nu juist zó insteekt, dat de antwoorden op die vragen opnieuw ter discussie worden gesteld. Aan de eerdere erkenningen in rechte jegens dezelfde wederpartij is EMC in beginsel gebonden, zodat hij daarop niet terug kan komen. Dat die in een deelgeschilprocedure zijn gedaan doet niet ter zake. De stellingen van EMC komen neer op een beroep op dwaling in de zin van artikel 154 lid 2 Rv. Die dwaling is echter, op basis van de thans beschikbare gegevens, nu EMC zelf geacht moet worden over medische kennis te beschikken en bijgestaan werd door een advocaat, niet verschoonbaar. EMC kan daarop in die omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid geen beroep doen en de gevolgen daarvan dienen dan ook voor zijn rekening te blijven.

Op de mogelijkheid dat in een bodemprocedure te zijner tijd eventueel anders wordt geoordeeld kan, in het kader van dit verzoek, niet vooruitgelopen worden.

4.3.2.
Indien het door EMC voorgestelde deskundigenonderzoek wèl zou worden toegewezen, zou de rechtbank ook toekomen aan het zelfstandige tegenverzoek van de ouders om een deskundigenonderzoek te bevelen ten aanzien van de overige 50% van de aansprakelijkheid en de vraag of adequaat is gereageerd op de epilepsie. Ook bij dat onderzoek is het nog maar de vraag in hoeverre dat werkelijk zou bijdragen aan wat in een bodemprocedure nog te beslissen staat. Het nadeel van toewijzing van zowel het verzoek van EMC als dat van de ouders wordt door beide partijen onderkend, te weten dat in de bodemzaak, die onvermijdelijk lijkt te zijn, de deskundigenrapporten over complexe materie over elkaar heen buitelen en deze nog altijd onvoldoende inzicht geven in wat de bodemrechter nodig acht.

Ten slotte is duidelijk (en het weegt mee maar is niet doorslaggevend) dat ieder (extra) (voorlopig) deskundigenonderzoek belastend is voor de ouders en, voor zover dat wordt verzocht door EMC, extra belastend is.

De rechtbank is, voorgaande overwegingen overziend, van oordeel dat er in dit geval zwaarwegende belangen in de weg staan aan de toewijzing van het verzoek van EMC.

De verzoeken van de ouders

4.4.
Nu het verzoek van EMC wordt afgewezen is het voorwaardelijke eerste zelfstandige tegenverzoek van de ouders niet meer aan de orde en behoeft dit dus geen behandeling.

4.5.
Het tweede zelfstandige tegenverzoek om een deskundige te benoemen die zich uitlaat over de te hanteren uitgangspunten bij het berekenen van de schadepost betreffende de kosten van verzorging van [voornaam minderjarige] , hebben de ouders gehandhaafd.

4.6.
EMC verweert zich niet tegen dit verzoek van de ouders. Het verzoek, dat op de wet is gegrond, kan derhalve worden toegewezen.

de te benoemen deskundige, het voorschot en de aan de deskundige voor te leggen vragen

4.7.
Tijdens de mondelinge behandeling op 12 maart 2021 hebben partijen overeenstemming bereikt over de benoeming van mevrouw [persoon F] , adviseur zorg en voorzieningen/ergotherapeut bij Totaalsupport. De deskundige heeft haar aanpak voor haar onderzoek geformuleerd in de brief van 4 mei 2021 en die aanpak houdt in om in fasen te werken teneinde uiteindelijk antwoord te krijgen op de vraag wat de noodzakelijke, blijvende hulpbehoefte van [voornaam minderjarige] is. In fase 1 zal de deskundige dossieronderzoek doen en inzichtelijk maken welke aanvullende informatie gewenst is en welke tijdsinspanning, tijdsduur en bijbehorende kosten nodig zijn om de fasen 2 t/m 5 uit te voeren. Het voorschot op de kosten voor fase 1 heeft de deskundige begroot op € 2.952,48 inclusief btw.

4.8.
Partijen zijn in de gelegenheid gesteld zich uit te laten over de door de deskundige opgestelde begroting van het voorschot. EMC heeft hiertegen bezwaar gemaakt en aangevoerd dat fase 1 van het onderzoek van [persoon F] ziet op dossieronderzoek terwijl mevrouw [persoon G] van Trivium Advies al uitvoerig dossieronderzoek heeft verricht en reeds meerdere rapporten heeft uitgebracht ten aanzien van de zorgschade. Deze rapportages zijn op verzoek van EMC en de ouders tot stand gekomen. EMC is derhalve bereid in te stemmen met benoeming van [persoon F] onder de voorwaarde dat zij het al verrichte (voor)onderzoek door [persoon G] als uitgangspunt gebruikt en daarop verder bouwt. Er zijn geen zwaarwegende en steekhoudende bezwaren geformuleerd tegen de rapportages van [persoon G] , zodat partijen zijn gebonden aan de uit deze rapportages volgende conclusies. EMC verzoekt derhalve de processtukken aan [persoon F] toe te zenden zodat zij op basis van de rapportages van [persoon G] kan beoordelen welke werkzaamheden nog dienen te worden verricht. Voorts geeft EMC [persoon F] in overweging om contact op te nemen met [persoon G] over de dossierovername en af te stemmen welke punten er nog open staan.

De ouders hebben geen bezwaren geuit tegen de opzet en de kostenbegroting voor fase 1 van het onderzoek door [persoon F] . Tegen de door EMC gestelde voorwaarde maken de ouders wel bezwaar. De ouders betwisten dat de rapporten van [persoon G] als bindend hebben te gelden, nu de ouders slechts conceptrapportages hebben ontvangen. Bovendien betwisten de ouders de juistheid van de door [persoon G] gehanteerde uitgangspunten die zij heeft gebruikt voor haar berekeningen nu zij deze heeft aangepast op basis van een instructie van EMC en geen rekening heeft gehouden met de wens van de ouders om [voornaam minderjarige] grotendeels thuis te verzorgen. Tevens zijn de gehanteerde zorgtarieven niet correct. De voorwaarde dat [persoon F] het door [persoon G] verrichte (voor)onderzoek als uitgangspunt zou moeten nemen en daarop verder zou moeten bouwen is dan ook volstrekt onredelijk. Wanneer [persoon F] zou constateren dat de door [persoon G] gehanteerde uitgangspunten niet correct zijn, dan moet het haar vrijstaan om van andere uitgangspunten uit te gaan. De ouders maken voorts bezwaar tegen overleg tussen [persoon F] en [persoon G] in de vorm die EMC voorstelt. Het is niet de bedoeling dat [persoon G] via een omweg alsnog de inhoud van de schadecalculatie bepaalt.

4.9.
De rechtbank overweegt als volgt.

Op zichzelf is juist dat, zoals EMC stelt, de rapporten van [persoon G] zijn opgesteld met instemming van de ouders. Het betreft echter, op het rapport van 18 maart 2019 na, conceptrapporten zodat niet zonder meer vast staat dat de ouders aan deze rapporten zijn gebonden. Bovendien hebben de ouders bezwaren geuit tegen de rapporten van [persoon G] . Wat hier ook van zij, partijen zijn het erover eens dat een aanvullende rapportage ten aanzien van de zorgschade nodig is en hebben tijdens de mondelinge behandeling op 12 maart 2021 overeenstemming bereikt over de benoeming van [persoon F] tot deskundige. De rechtbank zal derhalve overgaan tot benoeming van [persoon F] . Daarbij gaat de rechtbank voorbij aan de door EMC gestelde voorwaarde dat [persoon F] het door [persoon G] verrichte (voor)onderzoek als uitgangspunt dient te gebruiken en daarop voort moet bouwen. De rechtbank acht het van belang de deskundige binnen de grenzen van de opdracht vrij te laten in de inrichting van het onderzoek en zal derhalve niet bepalen welke stukken de deskundige dient te betrekken of juist niet dient te betrekken bij het opstellen van haar concept-rapport. Dat neemt echter niet weg dat [persoon F] kennis kan nemen van de rapporten van [persoon G] en de door de ouders geuite bezwaren daartegen die de ouders met name tijdens de mondelinge behandeling op 12 maart 2021 hebben geuit en die tevens volgen uit de brief van mr. Cortet van 7 juni 2021. De rechtbank zal hierna immers bepalen dat EMC het procesdossier aan [persoon F] toestuurt.

4.10.
EMC heeft toegezegd het voorschot op de kosten van de deskundige te dragen. De rechtbank zal derhalve in de beslissing bepalen dat EMC het voorschot dient over te maken.

4.11.
Over het voorschot op de kosten voor de fasen 2 t/m 5 zal de rechtbank bepalen dat partijen na ontvangst van het rapport van de deskundige ten aanzien van fase 1, van welk rapport een begroting van het voorschot op de kosten voor de fasen 2 t/m 5 onderdeel uit zal maken, desgewenst binnen twee weken na dagtekening van het rapport schriftelijk bij de rechtbank bezwaar kunnen maken tegen de begroting van de kosten ten aanzien van de fasen 2 t/m 5. Voorts zal de rechtbank bepalen dat, indien niet of niet tijdig bezwaar wordt gemaakt, de hoogte van het voorschot op de kosten van de deskundige reeds nu voor alsdan wordt vastgesteld op het door de deskundige begrote bedrag. Indien wel tijdig bezwaar wordt gemaakt, zal het voorschot worden vastgesteld bij afzonderlijke rechterlijke beslissing.

4.12.
De rechtbank zal, mede in aanmerking genomen de opmerkingen van partijen en de suggestie van de te benoemen deskundige, de in de beslissing vermelde vragen aan [persoon F] voorleggen.

de medewerkingsplicht

4.13.
De rechtbank wijst erop dat partijen wettelijk verplicht zijn om mee te werken aan het onderzoek door de deskundige. De rechtbank zal deze verplichting uitwerken zoals nader onder de beslissing omschreven. Wordt aan een van deze verplichtingen niet voldaan, dan kan de rechtbank daaruit de gevolgtrekking maken die zij geraden acht, ook in het nadeel van de desbetreffende partij.

4.14.
Indien een partij desgevraagd of op eigen initiatief schriftelijke opmerkingen en verzoeken aan de deskundige doet toekomen, dient zij daarvan terstond afschrift aan de wederpartij te verstrekken.

proceskosten

4.15.
De rechtbank ziet geen aanleiding om een van partijen in de proceskosten te veroordelen.

5.
De beslissing

De rechtbank

Ten aanzien van het verzoek van EMC:

5.1.
wijst het verzoek af,

Ten aanzien van het tweede zelfstandige tegenverzoek van de ouders:

5.2.
beveelt een onderzoek door een deskundige ter beantwoording van de volgende vragen:

1. Wilt u inventariseren wat de noodzakelijke, blijvende zorgbehoefte van [voornaam minderjarige] is met terugwerkende kracht vanaf de ontslagdatum uit het ziekenhuis (1 oktober 2009) tot heden en voor de toekomst, waarbij u zo nodig (ontwikkelings)fasen (van [voornaam minderjarige] ) aanbrengt? Teneinde deze inventarisatie te realiseren, wordt de deskundige verzocht aan te vangen met fase 1 als vermeld onder 4.7. De fasen 2 t/m 5 dienen vervolgens uit te monden in een beantwoording van de volgende vragen:

- Welke zorg is nodig?

- Hoeveel gemiddeld per dag of per week?

- Wat is de inhoud van de zorg: persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en dagbesteding e.a.?

- Welke paramedische behandelingen zijn er nodig, frequentie, duur etc.?

- Welke hulpmiddelen worden gebruikt om de zorg uit te voeren? Zijn er nog alternatieven die de zorg qua belasting verminderen of efficiënter kunnen laten verlopen?

- Waar kan er een beroep worden gedaan vanuit de publieke middelen, is dat toereikend? Zo nee, wat is er dan extra nodig vanuit de eventuele schadevergoeding?

2. Zijn er nog andere punten die u in het kader van deze expertise naar voren wilt brengen?

5.3.
benoemt tot deskundige: (etc red. LSA LM) ECLI:NL:RBROT:2021:13611