Hof Den Bosch, 100309 drukneuropathie van de nervus femoralis door de bloedleegteband

Hof Den Bosch, 100309 drukneuropathie van de nervus femoralis door de bloedleegteband
4.1.2. Het gaat in deze zaak, kort samengevat, om het volgende.
[X.], geboren op [geboortejaar], heeft wegens knieklachten in 1996 orthopedisch chirurg dr. [Y.], praktijkhoudend in het JBZ, geconsulteerd.
In 1997 was sprake van toegenomen klachten aan de rechterknie. In verband daarmee is [X.] op 1 mei 1997 door dr. [Y.] geopereerd aan haar rechterknie.
De operatie vondt plaats onder “bloedleegte”, hetgeen betekent dat er een bloedleegteband (tourniquet) om het rechter- bovenbeen van [X.] werd geplaatst, zodat er geen bloed in het operatiegebied zou komen. De operatie duurde een uur.
[X.] is op 5 mei 1997 uit het ziekenhuis ontslagen. Zij heeft gedurende zes weken na de operatie een gipskoker gedragen. Na verwijdering van het gips bleek dat sprake was van een forse atrofie van de quadriceps aan de rechterzijde, en dat [X.] haar rechterknie niet goed kon gebruiken. Fysiotheraptie en een nieuwe operatie eind september 1997 hadden geen effect.
[X.] is vanwege de aanhoudende klachten onderzocht door neuroloog [Z.]. [Z.] heeft in zijn brief van 29 december 1997 geconcludeerd dat sprake is van “een ernstige N. femoralislaesie rechterbovenbeen, waarschijnlijk als gevolg van drukneuropathie door bloedleegteband tijdens de operatie.”
Dr. [Y.] heeft bij brief van 17 april 1998 aan de raad van bestuur van (de rechtsvoorganger van) JBZ onder meer het volgende meegedeeld:
“Samenvattend betreft het een patiënte die op 1.5.97 werd geopereerd (…). Achteraf bekeken is er tijdens de operatie een complicatie opgetreden in de vorm van een drukneuropathie van de nervus femoralis door de bloedleegteband. De bloedleegteband heeft gedurende de operatie die 1 uur heeft geduurd opgepompt gezeten tot de normale druk van rond de 400. Helaas moeten we vaststellen dat dit voor de nervus femoralis van patiënte teveel is geweest waardoor er een drukneuropathie is opgetreden.”
(...)
4.5.15. De slotsom van het voorgaande is dat de grieven terecht zijn voorgedragen. Naar het oordeel van het hof is sprake van een toerekenbare tekortkoming in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst en is JBZ op grond van artikel 7:462 BW gehouden de schade die [X.] door die tekortkoming heeft geleden, te vergoeden. Het hof acht geen termen aanwezig om op dit onderdeel nog bewijslevering te laten plaatsvinden. JBZ heeft weliswaar in algemene bewoordingen bewijs aangeboden, maar geen concrete feiten of omstandigheden gesteld die het hof ten aanzien van het oordeel over de tekortkoming tot een ander oordeel zouden kunnen brengen.
(...)
4.7.1. Tevens dient het hof in te gaan op het door de rechtbank onbehandeld gelaten verweer van JBZ dat geen causaal verband aanwezig is tussen het aan dr. [Y.] verweten handelen (het hanteren van een druk van 450 mm Hg) en het bij [X.] ontstane letsel (de laesie van de nervus femoralis van haar rechterbovenbeen). Volgens JBZ staat niet vast dat indien bij de operatie een lagere druk zou zijn gebruikt, geen zenuwletsel zou zijn opgetreden.

4.7.2. De vraag of het zenuwletsel ook zou zijn ontstaan indien de bloedleegteband niet tot een druk van 450 mm Hg maar slechts tot een druk van omstreeks 250 mm Hg zou zijn opgepompt, kan – zo begrijpt het hof uit de stellingen van partijen - niet met absolute zekerheid worden beantwoord. Partijen beroepen zich dienaangaande slechts op waarschijnlijkheden, waarbij het volgende van belang is. Volgens de deskundige Booij is de kans op compressieschade van de zenuwen groter naarmate de gebruikte druk hoger is (blz. 7 rapport 14 augustus 1999 en brief van 1-11-2006). Bij lagere drukken van omstreeks 250 mm Hg treden volgens Booij minder complicaties op (brief 14 november 2006).

4.7.3. Volgens [X.] moet eventuele onzekerheid over de vraag of haar zenuwletsel ook zou zijn ontstaan indien een druk van omstreeks 250 mm Hg zou zijn toegepast, op grond van de in de rechtspraak ontwikkelde omkeringsregel voor rekening van JBZ blijven. Het hof volgt [X.] daarin. Op grond van de beschikbare medische gegevens, waaronder de rapporten en brieven van de deskundige Booij, concludeert het hof dat in 1997 blijkens de medische vakliteratuur sprake was van een norm volgens welke bij de toepassing van bloedleegtebanden geen aanzienlijk hogere druk dan noodzakelijk behoorde te worden gehanteerd. Deze norm was mede gebaseerd op het gegeven dat naarmate de druk hoger is, de kans op zenuwletsel toeneemt. Naar het oordeel van het hof moet worden geoordeeld dat deze norm ertoe strekt bepaalde specifieke gevaren, waaronder in elk geval het gevaar van compressieschade aan de zenuwen, zoveel mogelijk te voorkomen. In het onderhavige geval is die (veiligheids)norm door het gebruik van een druk van 450 mm Hg overtreden waardoor een verhoogd risico voor zenuwletsel in het leven is geroepen en heeft dit specifieke gevaar (zenuwletsel) zich gerealiseerd. Daarmee is voldaan aan de voorwaarden voor toepassing van de omkeringsregel (vgl. HR 19-12-2008, LJN: BG1890). Op grond van die regel moet worden aangenomen dat sprake is van causaal verband tussen het hanteren van de bovenmatige druk van 450 mm Hg en het ontstaan van de zenuwlaesie (en moet dus worden aangenomen dat de laesie niet zou zijn ontstaan indien een geadviseerde druk van omstreeks 250 mm Hg zou zijn gehanteerd), tenzij JBZ bewijst - waarvoor in het kader van het hier te leveren tegenbewijs voldoende is: aannemelijk maakt - dat de zenuwlaesie ook zou zijn ontstaan indien slechts een druk van omstreeks 250 mm Hg zou zijn gehanteerd.

4.7.4. Dit laatste heeft JBZ, hoewel zij alle gelegenheid heeft gehad om zich daarover gemotiveerd uit te laten, geenszins aannemelijk gemaakt.
Het hof stelt dienaangaande voorop dat JBZ haar stellingen over andere mogelijke oorzaken onvoldoende heeft onderbouwd, zeker in het licht van het gegeven:
dat neuroloog [Z.] heeft geconcludeerd dat de zenuwlaesie waarschijnlijk een gevolg is van drukneuropathie door de bloedleegteband tijdens de operatie;
dat dr. [Y.] heeft geschreven dat de drukneuropathie van de zenuw is opgetreden door de druk van de bloedleegteband;
dat de deskundige Booij heeft geschreven dat het zenuwletsel met grote waarschijnlijkheid door het gebruik van de bloedleegteband en de daardoor uitgeoefende druk is veroorzaakt.
Tegenover deze medische opinies, die er alle op duiden dat de zenuwlaesie door het gebruik van de bloedleegteband is veroorzaakt, heeft JBZ geen enkele onderbouwing gegeven voor haar stelling dat tractie aan de zenuw bij gelegenheid van de operatie een rol heeft gespeeld.
In het licht van de genoemde gegevens acht het hof ook de stelling van JBZ dat postoperatieve medicatie een rol kan hebben gespeeld, onvoldoende onderbouwd.

4.7.5. Voor wat betreft de invloed van de hoogte van de gehanteerde druk heeft JBZ bovenaan blz. 27 van haar memorie van antwoord nog gewezen op een onderzoek uit 2006 (prod. 8 bij die memorie) waaruit bij een inventarisatie van 1166 knieoperaties met bloedleegte van 300 mm Hg bleek dat zich in 7,7% van de gevallen neurologische complicaties hebben voorgedaan. Kennelijk wil zij daarmee betogen dat ook bij minder hoge tourniquet-drukken substantiële kans op zenuwschade bestaat. Uit het gestelde bovenaan de eerste bladzijde van dat artikel blijkt echter dat bij de betreffende 1166 operaties tourniquettijden van meer dan 120 minuten zijn gehanteerd, terwijl dit in het geval van [X.] slechts één uur was en een langere duur volgens de literatuur de kans op complicaties aanzienlijk doet toenemen. Met dit artikel is dus geenszins aannemelijk gemaakt dat bij [X.] ook een zenuwlaesie zou zijn ontstaan indien bij haar knieoperatie een druk van omstreeks 250 mm Hg zou zijn gehanteerd.

4.7.6. Ook overigens heeft JBZ geen enkel overtuigend argument genoemd op grond waarvan kan worden aangenomen dat bij [X.] ook een zenuwlaesie zou zijn ontstaan indien een druk van omstreeks 250 mm Hg zou zijn gehanteerd. De verwijzing naar de uitlating van Booij dat zich ook al na korte tourniquettijd (10-20 min) en bij lagere drukken complicaties aan zenuwen hebben voorgedaan, kan niet als zodanig gelden. Uit deze door [X.] gemotiveerd bestreden uitlating van Booij is, gelet op de zeldzaamheid van dit soort zenuwcomplicaties als gevolg van tourniquetgebruik, geenszins af te leiden dat bij een lage druk de zenuwlaesie bij [X.] ook zou zijn opgetreden.

4.7.7. Naar aanleiding van de stelling dat ook de constitutie van de patiënt een rol kan spelen, merkt het hof tot slot op dat JBZ geen enkele bijzonderheid ten aanzien van de constitutie van [X.] heeft vermeld waaruit afgeleid kan worden dat bij haar ook bij gebruik van een druk van 250 mm Hg een zenuwlaesie zou zijn opgetreden. Kennelijk is, zo begrijp het hof uit de stellingen van JBZ, het noemen van een dergelijke bijzonderheid naar de huidige stand van de wetenschap ook niet mogelijk, aangezien nog onvoldoende bekend is over de bijkomende factoren die de kans op het ontstaan van zenuwlaesies kunnen beïnvloeden.

4.7.8. Het hof concludeert op grond van het bovenstaande dat JBZ niet aannemelijk heeft gemaakt dat de zenuwlaesie in het rechterbovenbeen van [X.] ook zou zijn ontstaan indien tijdens de operatie bij de bloedleegteband slechts een druk van omstreeks 250 mm Hg zou zijn gehanteerd.

4.7.9. Het hof acht, ondanks het in algemene termen geformuleerde bewijsaanbod van JBZ, geen termen aanwezig om JBZ nog tot de levering van nader tegenbewijs toe te laten. Het hof neemt daarbij in aanmerking dat JBZ ter staving van haar stellingen reeds allerlei bewijsmiddelen, in de vorm van tijdschriftartikelen en opinies van deskundigen, in het geding heeft gebracht en niet heeft aangegeven wat zij daar nog voor relevants aan zou kunnen toevoegen. Dit klemt te meer nu JBZ heeft gesteld dat naar de huidige stand van de medische wetenschap nog veel onduidelijk is omtrent het ontstaan van zenuwletsel als gevolg van het gebruik van een tourniquet. JBZ heeft daarmee in feite aangegeven dat zij niet tot de levering van nader tegenbewijs in staat is.

4.7.10. Het hof erkent dat de levering van tegenbewijs in beginsel open staat en dat een aanbod tot de levering van tegenbewijs niet gespecificeerd behoeft te worden. Zowel in eerste aanleg als in hoger beroep geldt echter tevens dat pas voor toelating tot (nadere) bewijslevering, waaronder tegenbewijs, plaats is wanneer de door de wederpartij gestelde feiten mede in het licht van de omstandigheden van het geval voldoende gemotiveerd zijn betwist (vgl. HR 16-1-2009, LJN: BG3582 en HR 14-11-2003, NJ 2005, 269). In het onderhavige geval is van een voldoende gemotiveerde betwisting van het causaal verband geen sprake. JBZ heeft onvoldoende gesteld omtrent eventuele alternatieve oorzaken voor het zenuwletsel van [X.], zeker in het licht van de medische opinies zoals in dit geding naar voren gekomen, waaronder het rapport van Booij waaraan JBZ in deze procedure veel waarde heeft toegekend.

4.7.11. Het hof concludeert op grond van het voorgaande dat er van moet worden uitgegaan dat de zenuwlaesie van [X.] is veroorzaakt doordat bij de operatie van 1 mei 1997 niet een druk van omstreeks 250 mm Hg maar een druk van 450 mm Hg is gehanteerd.

4.8.1. Dat [X.] door de zenuwlaesie schade heeft geleden en nog lijdt, is door JBZ niet betwist. De primaire vordering van [X.] tot veroordeling van JBZ tot schadevergoeding op te maken bij staat zal daarom worden toegewezen. Het beroepen vonnis, waarin deze vordering is afgewezen, zal in zoverre worden vernietigd. LJN BH5919