Hof Arnhem 131112 complicaties bij meningococcenmeningitis en overdosering Lioresal; ziekenhuis niet aansprakelijk voor overlijden;

Hof Arnhem 131112 complicaties bij meningococcenmeningitis en overdosering Lioresal; ziekenhuis niet aansprakelijk voor overlijden;
- het petitum biedt geen mogelijkheid om schadevergoeding toe te wijzen, voorschot onverschuldigd betaald

4.  De motivering van de beslissing in hoger beroep 

4.1  Het gaat in deze zaak, samengevat weergegeven, om het volgende. De echtgenote van [appellant] is op 24 maart 2004 opgenomen in het ziekenhuis van St. Antonius in verband met een meningococcenmeningitis. Zij is direct behandeld met intraveneuze antibiotica en opgenomen op de IC; na een dag is zij op de gewone afdeling geplaatst. [Echtgenote appellant] leed aan een vorm van MS en gebruikte daarvoor het geneesmiddel Lioresal, 4 maals daags 10 mg. Tijdens de ziekenhuisopname heeft zij abusievelijk op 24, 25 en 27 maart 2004 vijf maal 100 mg toegediend gekregen. Daarna is de normale dosering hervat. Vanaf 28 maart 2004 verslechterde de toestand van [echtgenote appellant] als gevolg van longproblemen, waarvoor geen duidelijke diagnose kon worden gesteld. Op 3 april 2004 werd [echtgenote appellant] als gevolg van toenemende longproblemen teruggeplaatst op de IC waarbij zij werd geïntubeerd en beademd. Op een CT-scan van 6 april 2004 bleek dat sprake was van multipele herseninfarcten. Op 14 april 2004 werd de intubatie en beademing gestaakt. Op 23 april 2004 werd een grote massa in de onderbuik vastgesteld, die op de CT-scan bleek te berusten op een hematoom in de musculus rectus en iliopsoas. Tevens werd een infarct in de linker nier waargenomen. [Echtgenote appellant] bleef in een vegetatieve toestand en overleed op 22 augustus 2004 aan de gevolgen van respiratoire insufficiëntie bij een afwachtend beleid. 

4.2  Op verzoek van de verzekeraar van St. Antonius heeft neuroloog dr. [deskundige 3] gerapporteerd over de vraag of de overdosering Lioresal de oorzaak is geweest van, of bijgedragen heeft aan het overlijden van [echtgenote appellant]. In zijn rapport van 20 februari 2007 schrijft [deskundige 3] onder meer dat in de literatuur nimmer de complicaties van de longen en de hersenen zijn beschreven als gevolg van een Baclofen (de werkzame stof in Lioresal) intoxicatie en dat, indien er al een relatie is met de Baclofen intoxicatie, deze niet anders dan marginaal en indirect kan zijn geweest. Er is geen sprake van een directe relatie. 
Voor de definitieve beantwoording is het noodzakelijk de diagnose te kennen van de longproblematiek en de herseninfarcten; mogelijk kan obductie hierover nadere informatie geven, aldus nog steeds [deskundige 3]. 

4.3  Op 23 augustus 2004 had [deskundige 4], arts en patholoog, reeds een obductie verricht. In zijn rapport van 18 maart 2005 staat onder meer vermeld dat in beide longen tekenen van ontsteking werden gezien en dat er multiple kleine herseninfarcten gezien werden. De longontsteking en de herseninfarcten verklaren ieder voor zich, maar ook in combinatie het overlijden volledig. De vraag of de overdosis medicatie de oorzaak is geweest van het coma en het overlijden, kon hij niet beantwoorden. Hij schrijft verder dat bij neuropathologisch onderzoek geen afwijkingen in het hersenweefsel zijn gevonden die zouden kunnen passen bij intoxicatie. 

4.4  Na kennisneming van dit rapport heeft [deskundige 3] bij brief van 19 maart 2007 nader gerapporteerd. Hij schrijft dat de meest waarschijnlijke causaliteit van de infarcten moet worden gezocht in de vasculitis in het kader van de meningococcenmeningitis. De patholooganatomische bevindingen kunnen hier goed bij passen. Een vasculitis is zeker geen onderdeel van een Baclofenintoxicatie, maar wel van een meningococcenmeningitis. 

4.5  Bij kort geding vonnis van 25 april 2007 is St. Antonius veroordeeld tot betaling van een bedrag van € 2.500,- als voorschot op de vergoeding van de schade die is ontstaan als gevolg van de medische fout waarvoor St. Antonius aansprakelijkheid heeft erkend. 

4.6  Met de inleidende dagvaarding van 31 januari 2008 is [appellant] de onderhavige procedure gestart. Na een comparitie van partijen op 8 september 2008 heeft de rechtbank Utrecht bij tussenvonnis van 24 december 2008 de zaak naar de rol verwezen voor het nemen van een akte door beide partijen waarin zij zich konden uitlaten over de aangekondigde deskundigenrapportage. 
Na aktewisseling heeft de rechtbank bij eindvonnis van 8 juli 2009 op basis van een nader rapport van [deskundige 3] van 16 februari 2009 (bij akte ingebracht door St. Antonius), geoordeeld dat zij zich alsnog voldoende voorgelicht achtte, mede gelet op het gegeven dat [appellant], na daartoe in de gelegenheid te zijn gesteld, niet op het nader rapport van [deskundige 3] had gereageerd. De rechtbank heeft toen de vordering afgewezen en [appellant] in de proceskosten veroordeeld. 

4.7  In hoger beroep is [appellant] met twee grieven opgekomen tegen het eindvonnis van de rechtbank. In het petitum heeft [appellant] zijn vordering als volgt geformuleerd (zakelijk en enigszins geordend weergegeven): 
1. a) te verklaren voor recht dat St. Antonius aansprakelijk is voor de (im)materiële schade die (mevrouw) [appellant] heeft (hebben) geleden als gevolg van foutief medisch handelen (de overdosering Lioresal), als gevolg waarvan [echtgenote appellant] ernstige longklachten en hersenschade heeft opgelopen en vervolgens in coma is geraakt, als gevolg waarvan zij op 22 augustus 2004 is overleden, welk overlijden is toe te rekenen aan de toegediende overdosering Lioresal; 
1. b) althans te verklaren voor recht dat de overdosering Lioresal de voornoemde complicaties heeft veroorzaakt, althans daartoe heeft bijgedragen en aldus mede heeft geleid tot en bijgedragen aan het overlijden van [echtgenote appellant]; 
1. c) althans de bewijslast omtrent het causaal verband/de toerekenbaarheid van de overdosering Lioresal om te keren, in die zin dat St. Antonius het ontbreken daarvan dient te bewijzen. 
2. Ingeval geheel of gedeeltelijk toewijzing van de vordering sub 1, St. Antonius te veroordelen tot betaling van (alle) (im)materiële schade, nader op te maken bij staat. 
3. Veroordeling van St. Antonius in de proceskosten van beide instanties. 

4.8  Met grief 1 komt [appellant] op tegen het oordeel van de rechtbank in rechtsoverweging 2.8 van het eindvonnis, dat de stellingen van [appellant] dat zowel de verslechtering van [echtgenote appellant] als haar overlijden een direct gevolg zijn van de overdoses Lioresal, althans dat deze overdoses daaraan hebben bijgedragen, zodanig weerlegd zijn door de overgelegde rapportages van [deskundige 3], dat het causaal verband tussen de door St. Antonius gemaakte fout en de geleden schade niet is komen vast te staan. 
In de toelichting bij grief 1 vermeldt [appellant] dat in hoger beroep de omissie van de rechtbank door geen nader deskundigenbericht te bevelen, is geheeld door het voorlopig deskundigenbericht. In de memorie van grieven sub 6 merkt [appellant] op dat het onder 1.3 genoemde deskundigenbericht van [deskundigen] “in alle objectiviteit in zijn algemeenheid als een grondig en goed rapport moet worden gekwalificeerd”. 
Het hof zal eerst dit deskundigenbericht in zijn beoordeling betrekken, teneinde een oordeel te kunnen geven over het gestelde causaal verband tussen de medische fout en de schade c.q. het overlijden van [echtgenote appellant]. 

4.9  Over de hoge dosering Lioresal merken de deskundigen het volgende op (p. 25): 
De halfwaardetijd van lioresal bedraagt 4 uur. (…) Dat wil zeggen dat op 27 maart [2004] de eventuele toxische bijwerkingen als gevolg van lioresal dienen te zijn verdwenen. Dit is conform het klinisch beloop waarbij patiënte vanaf 27 maart opnieuw en geleidelijk een helder bewustzijn kreeg. Hierna ontwikkelde patiënte longproblemen waarvan de diagnose onduidelijk is gebleven. Als gevolg van een hoge dosering lioresal zijn in de literatuur geen longproblemen beschreven. 

Over het mogelijk causaal verband tussen lioresal en de herseninfarcten merken de deskundigen op (p. 25): 
Het is mogelijk dat patiënte door een te hoge dosering lioresal met als gevolg bewustzijnsdaling geaspireerd heeft. (…) Aspiratie tijdens bewustzijnsdalingen, mogelijk als gevolg van de hoge doses lioresal, is echter onwaarschijnlijk gezien de beschrijving van de CT thorax (diffuus interstitiëel beeld, geen aanwijzingen voor een infiltraat, geen typisch beeld voor een shock long). Het CT-beeld geeft dus geen aanwijzingen voor een aspiratiepneumonie. Het is met name om deze reden dat we deze hypothese hebben verworpen. 
Overigens hebben wij partijen verzocht om inzage in de diverse radiologische onderzoeken, doch deze werden ons niet ter beschikking gesteld. Wij hebben derhalve aangenomen dat de beschrijving van de CT-beelden door de radioloog correct zijn. 

Over de oorzaak van de longproblemen merken de deskundigen op (p. 25-26): 
Wij achten aannemelijk dat zich een opportunistische infectie heeft voorgedaan (in ieder geval een Herpes Simplex Virus infectie …. ) bij een patiënte met pre-existente longafwijkingen als gevolg van roken na een (terechte) behandeling met hoge doses desmethason in het kader van haar meningitis. Een rol van de lioresal lijkt ons hierbij uitgesloten. Het zou zorgvuldig geweest zijn als de CT’s nog een keer herbeoordeeld hadden kunnen worden, maar dit was helaas niet mogelijk, omdat wij geen inzage kregen in de radiologische opnames van de CT-thorax, enkel in het verslag van de beoordelend radioloog. De internistdeskundige acht het verslag van de CT-thorax door de radioloog voldoende nauwkeurig en uitgebreid om een zorgvuldig beeld te vormen van het longbeeld. 

Over de oorzaak herseninfarcten merken de deskundigen op (p. 26): 
Uit de verpleegkundige decursus op de intensive care blijkt dat de circulatie vanaf 30.4.2004 rond 23 uur tot 04.04.2004 2 uur instabiel is geweest. De bloeddrukcontrolelijst uit deze periode van drie uur werd niet verstrekt. Dit is opvallend omdat er wel lijsten aanwezig zijn uit andere (minder relevante) perioden. 

Als conclusie melden zij in het rapport (p. 26): 
Concluderend achten wij het niet aannemelijk dat de overdosering Lioresal een rol heeft gespeeld in het ontwikkelen van het longbeeld en de tragische afloop. Dat zou wel het geval geweest zijn bij de aspiratiehypothese, maar deze is niet te onderbouwen. Er is namelijk geen infiltraat aangetoond, wel interstitiële afwijkingen op de CT. Tevens is er een positieve HSV kweek. Een opportunistische infectie is daarom een aannemelijker verklaring. Tegelijkertijd speelt overvulling ook nog een rol. 

4.10  In antwoord op de gestelde vragen antwoorden de deskundigen onder meer (hierna weergegeven voor zover de antwoorden nog enige toelichting geven op de hierboven weergegeven bevindingen van de deskundigen): 
over het ontbreken van medische stukken (p. 26-27): 
De opgestuurde [radiologische] onderzoeken waren echter niet compleet. Er ontbreken nog steeds een groot aantal radiologische onderzoeken (…). Hiervan hebben wij bericht verzonden naar de belangen behartiger van het Antonius ziekenhuis die ons deze ontbrekende onderzoeken zou doen toekomen. Wij hebben deze tot heden echter niet ontvangen. De deskundige internist acht de kans echter klein dat zijn conclusies over het longbeeld zich na het beoordelen van de ontbrekende foto’s zal wijzigen. (…) Ontbrekende radiologische onderzoeken zullen dan door een radioloog herbeoordeeld moeten worden. (…). De beoordelend mededeskundige [deskundige 1] verwacht echter niet dat zijn oordeel over het longbeeld en het aandeel van lioresal hierin na kennisname van deze informatie zal wijzigen. Wij gaan er derhalve van uit dat wij voldoende informatie hebben ontvangen. 

In antwoord op de vraag of de overdosering Lioresal heeft bijgedragen aan longproblemen, coma en het overlijden van [echtgenote appellant], antwoorden de deskundigen (p. 27-28): 
Naar onze mening heeft de overdosering van Lioresal op 24, 25 en 26 maart aanleiding gegeven tot recidiverende reversibele bewustzijnsdalingen en mogelijk verwardheid en motorische onrust op 24, 25 en 26 maart. (…) Aannemelijker is dat sprake is geweest van een zich ontwikkelende pneumonie bij een patiënte met verminderde weerstand, zoals bijvoorbeeld een herpes pneumonie. (…) De recidiverende bewustzijnsdalingen na opname op 25 en 26 maart 2004 kunnen deels het gevolg zijn geweest van de meningitis, deels van de overdosering lioresal. De secundaire verslechtering na 28 maart 2004 ontstond als gevolg van longproblematiek. Op grond van het klinisch beloop achten wij het niet aannemelijk dat deze longproblemen veroorzaakt werden door een autoimmuumvasculitis in de long. (…) In mijn deskundigheid als neuroloog kan ik op grond van het klinisch beloop van de meningitis ondersteunen dat deze aandoening geen aandeel heeft gehad in de verslechtering vanaf 28.03.04. 

In antwoord op de vraag of de overdosering Lioresal heeft bijgedragen aan de verslechtering van de gezondheidstoestand en het overlijden van [echtgenote appellant], antwoorden de deskundigen (p. 28): 
De herpes pneumonie was verantwoordelijk voor de verslechtering van de gezondheidstoestand van [echtgenote appellant] vanaf 28.03.04. Dit heeft uiteindelijk geleid tot multipele herseninfarcten en een vegetatieve toestand. Deze vegetatieve toestand heeft de artsen wegens de verwaarloosbare kans op herstel doen besluiten af te zien van verdere ondersteunende behandeling waardoor zij kwam te overlijden op 22.08.04. 

In antwoord op de vraag wat de gezondheidstoestand van [echtgenote appellant] zou zijn geweest indien zij geen overdosering Lioresal had ontvangen, antwoorden de deskundigen (p. 28): 
Vanaf 31.03.04 mag zij compleet hersteld worden geacht van deze meningitis zonder restverschijnselen. Het ontwikkelen van een herpes pneumonie betreft een complicatie van de behandeling van de bacteriële meningitis, te weten hoge doseringen dexamethason gedurende 4 dagen waardoor de afweer wordt onderdrukt. (…) Samenvattend kunnen wij concluderen dat de gezondheidstoestand van [echtgenote appellant] niet anders zou zijn geweest vanaf 29.03.2004 indien zij geen overdosering Lioresal zou hebben ontvangen. 

4.11  Naar het oordeel van het hof is het deskundigenrapport (zeer) duidelijk en (zeer) helder over deze trieste casus; een deskundigenverhoor, zoals verzocht door [appellant] (memorie van grieven sub 5, p. 5), oordeelt het hof dan ook niet nodig. Het hof neemt de bevindingen en conclusies van de deskundigen over en maakt die tot de zijne. 
Dit betekent dat niet is komen vast te staan dat [echtgenote appellant] als gevolg van de overdosering Lioresal (ernstige) longklachten en hersenschade heeft opgelopen, vervolgens in coma is geraakt en als gevolg daarvan is overleden; het gevorderde onder petitum 1 sub a) komt derhalve in beginsel (zie hierna) niet voor toewijzing in aanmerking. Evenmin is komen vast te staan dat de overdosering Lioresal de voornoemde complicaties heeft veroorzaakt of daaraan heeft bijgedragen, als gevolg waarvan [echtgenote appellant] is overleden; het gevorderde onder petitum 1 sub b) komt derhalve in beginsel (zie hierna) niet voor toewijzing in aanmerking. 

4.12  [appellant] heeft in de memorie van grieven sub 6 nog verdedigd dat, gezien het advies van zijn medisch adviseur, een omkering van de bewijslast op zijn plaats zou zijn. Voor zover het hof het goed begrijpt, meent de medisch adviseur dat niet goed is te bepalen hoe de daadwerkelijke concentratie van Baclofen (Lioresal) in de hersenen en in het hersenweefsel is geweest en is er geen literatuur voorhanden over Baclofenconcentraties in de hersenen bij een aurale overdosis Baclofen in combinatie met een verstoorde bloed/hersenbarrière. Het hof heeft uit de brief van 19 mei 2011 (zie hiervoor 1.2) van de deskundigen in reactie op het commentaar van de medisch adviseur (dat zo op het oog niet noemenswaardig afwijkt van hetgeen [appellant] heeft aangevoerd in de memorie van grieven sub 6), begrepen dat de deskundigen hebben geantwoord in de lijn van hun deskundigenbericht: voldoende duidelijk is dat de oorzaak van de pulmonale verslechtering van [echtgenote appellant] waarschijnlijk een herpes pneumonie is als gevolg van onderdrukking van het immuunsysteem door dexamethason. Het klinische beeld vanaf de avond van 27 maart 2004 van [echtgenote appellant] is niet meer in overeenstemming met een Lioresal intoxicatie en zij kan op dat moment als hersteld worden beschouwd van de meningitis. [Echtgenote appellant] werd na het staken van de hoge doseringen Lioresal weer goed aanspreekbaar. Uit bloedonderzoek eind maart 2004 bleek van een normale nierfunctie. Op 27 maart 2004 waren dus de eventuele toxische bijwerkingen als gevolg van Lioresal verdwenen. Het hof verwijst in dit verband ook nog naar de bevindingen van de patholoog (zie 4.3) die vermeldt dat bij neuropathologisch onderzoek geen afwijkingen in het hersenweefsel zijn gevonden die zouden kunnen passen bij intoxicatie. Het hof ziet op grond van het vorenstaande aldus niet in dat de opmerking van de medisch adviseur enig hout snijdt. 
[appellant] meent echter ook dat op grond van het feit dat bepaalde medische gegevens ontbreken (het hof vermoedt dat hij met name doelt op het ontbreken van de radiologische onderzoeken), de bewijslast zou moeten worden omgekeerd. 

4.13  Volgens de hoofdregel van art. 150 Rv rust op [appellant] de stelplicht en de bewijslast van zijn stellingen, tenzij uit enige bijzondere regel of uit de eisen van redelijkheid en billijkheid een andere verdeling van de bewijslast voortvloeit. Voorop staat dat, krachtens vaste jurisprudentie van de Hoge Raad, toepassing van de uitzondering op de hoofdregel slechts met terughoudendheid en onder bijzondere omstandigheden kan geschieden. 
In de onderhavige zaak staat vast dat er enige medische stukken ontbreken, waarnaar de deskundigen wel hebben gevraagd doch die zij niet hebben gekregen. De deskundigen hebben hiervan ook rekenschap gegeven in hun rapport. Zij hebben desondanks toch alle vragen kunnen beantwoorden en zijn aldus in hun conclusies niet gehinderd door het ontbreken van die gegevens. Het hof ziet daarom ook geen reden om, vanwege het ontbreken van die gegevens, al dan niet in combinatie met de opmerkingen van de medisch adviseur, de bewijslast om te keren. Dat betekent ook dat, daargelaten of een petitum hiertoe het geëigende processuele middel is, het gevorderde onder petitum 1 sub c niet slaagt. 
Ten overvloede meldt het hof dat, ook al zou de bewijslast op St. Antonius zijn gelegd, het bewijs (dat de Lioresal niet heeft bijgedragen aan het coma en het overlijden van [echtgenote appellant]) met het deskundigenbericht zou zijn geleverd. 

4.14  Gezien het vorenstaande is de conclusie dat de vorderingen in het petitum onder 1 sub a en b niet toewijsbaar zijn. 
[appellant] heeft echter in de memorie van grieven p. 8 nog uitvoerig betoogd dat hij door de volledige afwijzing van zijn vorderingen (door de rechtbank), geen enkel bedrag ten titel van schadevergoeding kan vorderen en dat hij het in kort geding toegewezen voorschotbedrag van € 2.500,- als onverschuldigd betaald aan St. Antonius zou moeten restitueren. Dit kan niet de bedoeling zijn, aldus [appellant]. Hij meent daarom dat hij minimaal recht heeft op toewijzing van het genoemde bedrag van € 2.500,-. 
Het hof begrijpt dit dilemma van [appellant], doch om tot toewijzing van dit bedrag te kunnen komen dient in ieder geval het petitum hiertoe wel de mogelijkheid te bieden. De rechter kan en mag immers niet buiten het gevorderde treden (art. 24 Rv). Het door [appellant] geformuleerde petitum (zie onder 4.7) biedt het hof geen (enkele) mogelijkheid om een schadevergoeding als gevorderd toe te wijzen. Het hof leest en begrijpt de beide petita onder 1 sub a en sub b aldus, dat [appellant] in beide gevallen schadevergoeding vordert doordat [echtgenote appellant] als gevolg van de toediening van een overdosis Lioresal de gestelde longklachten en hersenschade heeft opgelopen als gevolg waarvan zij is overleden. Dit gestelde causale verband is in deze procedure juist niet komen vast te staan. Dan ontbreekt ook de grondslag voor schadevergoeding. Terzijde merkt het hof op dat het hof niet gebonden is aan het oordeel van de kort geding rechter dat een voorschot ten titel van schadevergoeding op zijn plaats is. 
Grief 1 faalt. 

4.15  Omdat de stellingen van [appellant] niet slagen, moet hij als de volledig in het ongelijk gestelde partij worden beschouwd. Op grond van art. 237 lid 1 Rv moet [appellant] daarom in de (proces)kosten worden veroordeeld, waaronder de kosten van het voorlopig deskundigenbericht, zoals ook gevorderd door St. Antonius (memorie van antwoord sub 15). 
Grief 2 faalt eveneens. LJN BZ1776