Hof Arnhem 180809 dystrofie en pseudoartrose na enkelbreuk (Weber A) Omkeringsregel: is sprake van causaal verband met ontslag uit behandeling?

Hof Arnhem 180809 dystrofie en pseudoartrose na enkelbreuk (Weber A) Omkeringsregel: is sprake van causaal verband met ontslag uit behandeling?
4.2  Het gaat in deze zaak om het volgende. [appellant] is op vrijdag 7 juli 1995 in de uitoefening van zijn beroep als dierenarts van een hekje gesprongen, waarbij hij letsel aan zijn rechter enkel heeft opgelopen. Hij heeft zich hiervoor op maandag 10 juli 1995 tot het ziekenhuis van Isala te Zwolle gewend, waar dezelfde dag de diagnose breuk van de rechter enkel is gesteld. Het betrof een zogenoemde Weber A fractuur. In verband met de enkelbreuk is [appellant] op 7 augustus 1995 gezien door [geïntimeerde]. [appellant] meent dat [geïntimeerde] op 7 augustus 1995 medische fouten heeft gemaakt door ten onrechte te concluderen dat de breuk was genezen en hem uit verdere behandeling te ontslaan. [appellant] houdt [geïntimeerde] c.s. aansprakelijk voor zijn schade als gevolg hiervan.
Namens [geïntimeerde] c.s. is aansprakelijkheid erkend voor het feit dat [geïntimeerde] op 7 augustus 1995 heeft nagelaten aan [appellant] te zeggen dat hij terug diende te komen wanneer de klachten aanhielden. [geïntimeerde] c.s bestrijden onder meer dat op hen een verdergaande aansprakelijkheid rust en dat er causaal verband is tussen het medisch handelen van [geïntimeerde] en de door [appellant] gestelde aandoeningen, te weten delayed union, pseudo-artrose en dystrofie. De rechtbank heeft de vorderingen van [appellant] afgewezen.

4.3  Tussen partijen is niet in geschil dat, voor zover [geïntimeerde] aansprakelijk is voor schade van [appellant] als gevolg van de door [appellant] gestelde medische fouten, Isala daarvoor op de voet van artikel 7:462 BW aansprakelijk is. Hiervan gaat het hof uit.

(....)

4.12  De grieven I, III en IV zijn gericht tegen het oordeel van de rechtbank over het causaal verband tussen de tekortkoming van [geïntimeerde] en de klachten van [appellant]. Volgens [appellant] heeft hij als gevolg van die tekortkoming pseudo-artrose, dystrofie en artrose aan zijn rechter enkel gekregen. Grief V bestrijdt het oordeel van de rechtbank dat er geen aanleiding is om de omkeringsregel toe te passen. Het hof begrijpt dat grief V is gericht tegen r.o. 7 van het vonnis van 15 oktober 2003 en r.o. 2.12-2.15 van het vonnis van 12 april 2006.

4.13  Het hof zal eerst grief V bespreken.

4.14  Volgens de hoofdregel van artikel 150 Rv rust de bewijslast van het causaal verband in de zin van condicio sine qua non verband tegenover de gemotiveerde betwisting van [geïntimeerde] c.s. op [appellant]. Het condicio sine qua non verband tussen de tekortkoming en het ontstaan van schade wordt volgens de omkeringsregel echter vermoed aanwezig te zijn (tenzij [geïntimeerde] c.s. aannemelijk maken dat de schade ook zonder de tekortkoming zou zijn ontstaan), wanneer sprake is van een gedraging van [geïntimeerde] c.s. in strijd met een norm strekkende tot voorkoming van een specifiek gevaar ter zake van het ontstaan van de schade en wanneer [appellant] bij betwisting aannemelijk heeft gemaakt dat het specifieke gevaar waartegen de norm bescherming beoogt te bieden, zich heeft verwezenlijkt (bijv. HR 7 december 2007, NJ 2007, 644).

4.15  [appellant] heeft gesteld dat de overtreden norm in dit geval inhoudt dat [appellant] alleen uit specialistische behandeling ontslagen had mogen worden met de uitdrukkelijke instructie aan hem of de eerstelijnsgezondheidszorg dat hij zich bij pijnklachten opnieuw moest melden. Hij heeft verder gesteld dat, nu deze norm is geschonden, de kans op het ingetreden gevolg is vergroot, doordat hij zonder de instructie in de situatie kon geraken dat hij zich ondanks pijn niet tot een specialist wendde. Ook heeft hij erop gewezen dat prof. Van Kampen heeft vermeld dat pijn een indicatie is voor beweging in de fractuur en pseudo-artrose kan ontstaan door beweging in de fractuur. Volgens [appellant] is daardoor de dystrofie blijven bestaan. Hij meent dat zowel pseudo-artrose als dystrofie daadwerkelijk bij hem zijn vastgesteld.

4.16  Naar het oordeel van het hof miskent [appellant] hiermee dat prof. Van Kampen van oordeel is dat [appellant] geen dystrofie heeft gehad, laat staan dystrofie heeft ontwikkeld als gevolg van het feit dat [geïntimeerde] op 7 augustus 1995 aan [appellant] niet de instructie heeft gegeven terug te komen bij aanhoudende klachten. Prof. Van Kampen heeft zijn oordeel kort gezegd als volgt onderbouwd (deskundigenbericht 6 februari 2004, p. 6, onder 2b; deskundigenbericht 9 december 2004, p. 3, onder f). Ook indien er met [appellant] vanuit wordt gegaan dat van de vijf elementen die tot de diagnose dystrofie kunnen leiden, vier elementen aanwezig dienen te zijn om tot de diagnose dystrofie te kunnen komen, is bij [appellant] geen sprake (geweest) van dystrofie omdat aan deze ‘vier uit vijf’-eis niet is voldaan. Daarbij is van belang dat, met uitzondering van pijnklachten, die slechts anamnestisch kunnen worden vastgesteld, de aanwezigheid van de overige elementen medisch geobjectiveerd dient te worden en die objectivering in het geval van [appellant] niet tot de conclusie leidt dat aan de ‘vier uit vijf’-eis is voldaan.
Partijen hebben ampel gelegenheid gekregen hierop te reageren. Het enkele feit dat [appellant] het met prof. Van Kampen niet eens is en stelt dat hij wel dystrofie heeft of heeft gehad, acht het hof onvoldoende om dit oordeel van prof. Van Kampen niet overtuigend te achten, te minder nu ook dr. Edixhoven, door [appellant] ingeschakeld, in zijn rapport heeft vermeld (o.a. p. 4) dat er volgens gangbare criteria geen dystrofie is geweest. Het hof neemt dan ook aan dat niet vaststaat dat [appellant] dystrofie heeft of heeft gehad.

4.17  Verder is zonder toelichting, die ontbreekt, niet in te zien dat de geschonden norm strekt tot voorkoming van een specifiek gevaar ter zake van het ontstaan van schade dat zich heeft verwezenlijkt. Prof. Van Kampen heeft immers verklaard dat pseudo-artrose kan ontstaan zowel wanneer sprake is van immobilisatie als wanneer de enkelbreuk functioneel wordt behandeld, dat wil zeggen zonder bescherming wordt bewogen en belast (rapport prof. Van Kampen 6 februari 2004, p. 5 onder 1a; rapport prof. Van Kampen 9 december 2004, p. 1 onder b). Bij het deskundigenverhoor heeft hij verklaard, zoals hiervoor is weergegeven onder 4.7, dat niet bekend is wat in zijn algemeenheid het beste is, immobiliseren dan wel bewegen en belasten zolang dat niet tot pijnklachten leidt. In dit licht bezien heeft [appellant] onvoldoende toegelicht dat de geschonden norm strekt ter voorkoming van pseudo-artrose.

4.18  Voor zover [appellant] met zijn onder 4.15 weergegeven stellingen beoogt te stellen dat het specifieke gevaar dat zich heeft verwezenlijkt, inhoudt dat hij ondanks pijnklachten tussen 8 augustus 1995 en 3 december 1995 geen specialist heeft geraadpleegd, miskent hij dat hij aan de vordering ten grondslag legt – en daarmee voor toewijzing van de vordering is vereist dat komt vast te staan – dat er condico sine qua non verband is tussen de onder 4.11 vermelde tekortkoming waarvoor [geïntimeerde] c.s. aansprakelijk zijn en het ontstaan van pseudo-artrose, dystrofie en artrose.

4.19  De slotsom is dat het hof geen aanleiding ziet voor toepassing van de omkeringsregel. Grief V faalt eveneens.

(....)
4.39  Prof. Van Kampen heeft gemotiveerd uiteengezet waarom hij niet aannemelijk acht dat bij [appellant] pseudo-artrose is opgetreden als gevolg van het feit dat [geïntimeerde] op 7 augustus 1995 niet aan [appellant] heeft gezegd dat hij bij pijnklachten terug moest komen. De rechtbank heeft de relevante passages overgenomen in r.o. 2.10 van het vonnis van 12 april 2006. Het hof betrekt deze passages in zijn overwegingen. Kort gezegd heeft prof. Van Kampen onder meer uiteengezet dat oorzaken van de pseudo-artrose bij [appellant] niet goed zijn te geven, dat de kans op pseudo-artrose niet is vergroot door het ontbreken van duidelijke instructies en/of het voortzetten van de specialistische behandeling na 7 augustus 1995, dat niet aannemelijk is dat de pseudo-artrose niet zou zijn ontstaan indien op 7 augustus 1995 duidelijke instructies waren gegeven over het vervolg, dat onvoldoende immobilisatie een oorzaak kan zijn van het ontstaan van pseudo-artrose, maar dat het andersom zeer goed mogelijk is dat veel fracturen genezen ondanks dat er beweging aanwezig is, wat ook geldt voor de laterale malleolus fractuur van [appellant], en dat, wanneer delayed union is geconstateerd, niet bekend is of ingeval van een Weber A fractuur de kans dat delayed union overgaat in pseudo-artrose meer wordt beperkt door immobiliseren of door belasten.

4.40  Het rapport van prof. Van Vugt van 19 juni 1997, uitgebracht voordat de verhouding met (de raadsman van) [appellant] verstoord raakte, ondersteunt het rapport van prof. Van Kampen in zoverre, dat dit rapport van prof. Van Vugt geen aanwijzingen bevat dat de pseudo-artrose is opgetreden als gevolg van die tekortkoming. Prof. Van Vugt bespreekt in dit rapport (in antwoord op de vragen 2 en 3) slechts dat, indien de juiste ontslaginstructie was gegeven, de diagnose delayed union en vervolgens de diagnose pseudo-artrose wellicht eerder zou(den) zijn gesteld.

4.41  Gezien de gemotiveerde uiteenzetting van prof. Van Kampen en het rapport van prof. Van Vugt van 19 juni 1997, heeft [appellant] het causaal verband tussen de onder 4.11 genoemde tekortkoming en het ontstaan van pseudo-artrose niet voldoende onderbouwd met de eerder genoemde opinie van medisch adviseur Lok, die op dit causaal verband niet of nauwelijks ingaat. Voor zover [appellant] zich ter onderbouwing van het causaal verband nog beroept op het rapport van dr. Edixhoven, volstaat die onderbouwing niet. Het oordeel van dr. Edixhoven omtrent het causaal verband is immers gegrond op de kans op het ontstaan van verstoring van de fractuurgenezing wanneer het been na vier weken behandeling onbeschermd wordt belast. Blijkens het deskundigenbericht van prof. Van Kampen van 6 februari 2004 heeft hij kennis genomen van het rapport van dr. Edixhoven en heeft prof. Van Kampen op dit punt een andere opvatting, die is gestoeld op zijn kennis en ervaring, waaronder de kans op verstoring van fractuurgenezing, zodat de opvatting van prof. Van Kampen tegelijk een toereikende weerlegging is van de opvatting van dr. Edixhoven. Daarmee resteert dat [appellant] het met de opvatting van prof. Van Kampen niet eens is. Dat is niet voldoende ter betwisting van de gemotiveerde uiteenzetting van de door de rechtbank benoemde deskundige. (...)

4.42  Alles overziende acht het hof het met prof. Van Kampen op voormelde gronden niet aannemelijk dat bij [appellant] pseudo-artrose is opgetreden als gevolg van het feit dat [geïntimeerde] op 7 augustus 1995 niet aan [appellant] heeft gezegd dat hij bij pijnklachten terug moest komen. Het causaal verband tussen de onder 4.11 genoemde tekortkoming en het ontstaan van pseudo-artrose komt dus niet vast te staan. In zoverre faalt grief IV.

4.43   Voor zover [appellant] met grief IV tevens betoogt dat bij hem dystrofie is ontstaan en de gevolgen daarvan moeten worden toegerekend aan [geïntimeerde] c.s. (memorie van grieven onder 23), geldt het volgende. Uit hetgeen prof. Van Kampen heeft genoteerd en verklaard, is niet af te leiden dat [appellant] dystrofie heeft, zoals is overwogen onder 4.16. [appellant] heeft vervolgens onvoldoende feiten of omstandigheden gesteld en te bewijzen aangeboden waaruit is af te leiden dat hij dystrofie heeft of heeft gehad. Voor zover hij aan zijn stelling ten grondslag legt dat dystrofie is ontstaan of verergerd door de pseudo-artrose, geldt bovendien dat het hof heeft geoordeeld dat niet aannemelijk is dat de pseudo-artrose is ontstaan als gevolg van de tekortkoming van [geïntimeerde] c.s.. De stelling dat [appellant] dystrofie heeft, kan dus niet leiden tot toewijzing van de vordering. Grief IV faalt in zoverre eveneens. LJN BK8642