Hof L.warden 140508 logesyndroom na knieoperatie, geen schade door gebrekkig informed consent, stelp

Hof L.warden 140508 logesyndroom na knieoperatie, geen schade door gebrekkig informed consent, stelplicht
3.1. Bij [appellante] (geboren [in] 1943) is door de aan het ziekenhuis verbonden orthopedisch chirurg dr. [de chirurg] op 10 november 2003 vanwege knieslijtage een totale knieprothese links geplaatst. Bij deze operatie werd tegelijkertijd een bij een eerdere operatie geplaatste hoekplaat uit het scheenbeen verwijderd.
3.2. Op verdenking van een logesyndroom (verhoogde druk in een spiercompartiment met acute dreigende schade voor de weke delen) is [appellante] in de loop van de middag van 11 november 2003 opnieuw geopereerd door dr. [de chirurg]. Bij die operatie wordt, blijkens het operatieverslag, een beginnend logesyndroom van de anticusloge aan het linkeronderbeen geconstateerd.
3.3. [appellante] wordt tot 7 december 2003 in het ziekenhuis behandeld en begeleid, waarna ze onder poliklinische controle wordt ontslagen.
3.4. [appellante] ondervindt beperkingen aan haar linkerbeen.

Bespreking van de grieven
4. Met grief a verwijt [appellante] de rechtbank ook de feitelijke grondslag van haar vordering ten onrechte beperkt te hebben. Ook dit onderdeel van de grief heeft [appellante] niet naar behoren toegelicht. Onduidelijk is gebleven op welk onderdeel van de feitelijke grondslag de rechtbank een beperking heeft toegepast. Uit de inleidende dagvaarding volgt dat [appellante] het ziekenhuis drie verwijten maakt:
a.  onvoldoende voorlichting over de operatie, waardoor geen sprake is van informed consent;
b.  het ten onrechte combineren van het verwijderen van het plaatmateriaal en het plaatsen van de prothese in dezelfde operatie;
c.  het vanwege onvoldoende alertheid niet tijdig onderkennen van het logesyndroom.
Het hof stelt vast dat de rechtbank elk van deze drie (feitelijke) grondslagen van de vordering van [appellante] heeft besproken.

5. Grief a faalt derhalve.
6. De rechtbank heeft overwogen dat [appellante] haar verwijt dat de beide ingrepen in één operatie hebben plaatsgevonden onvoldoende heeft onderbouwd. In de memorie van grieven komt [appellante] niet op tegen dit oordeel, maar lijkt zij er vanuit te gaan dat de gecombineerde ingreep niet als foutief medisch handelen kan worden aangemerkt. In appel kan daar dan ook van worden uitgegaan.

7. De rechtbank heeft het beroep van [appellante] op schending van informed consent niet gehonoreerd vanwege - kort gezegd - het ontbreken van causaal verband, daarbij in het midden latend of van schending van informed consent sprake was. De rechtbank heeft zich bij dit oordeel gebaseerd op de verklaring van [appellante] ter comparitie, dat zij ook voor een operatie zou hebben gekozen als zij wel van de risico's op de hoogte zou zijn gesteld. Het hof vat de - niet heel duidelijke - grieven c en e zo op dat [appellante] daarmee opkomt tegen dit oordeel. Zij voert daartoe aan dat zij, indien zij was geïnformeerd over de risico's, zeker zou hebben gekozen voor de minst risicovolle werkwijze en, naar het hof begrijpt, niet voor de gecombineerde operatie. Volgens haar komt de rechtbank in rechtsoverweging 9 van het vonnis ten aanzien van het risico van de gecombineerde operatie in het algemeen en het risico van het logesyndroom in het bijzonder tot een onjuist en niet tot een tot haar competentie behorend medisch oordeel dat afwijkt van de voorhanden zijnde medische informatie.

8. Het hof stelt voorop dat rechtsoverweging 9, waarnaar [appellante] verwijst, niet het oordeel van de rechtbank bevat, maar de weergave van het standpunt van het ziekenhuis. Voor zover [appellante] met de grieven tegen de inhoud van deze rechtsoverweging opkomt, zijn de grieven niet gegrond.

9. [appellante] heeft niet gesteld - noch in eerste aanleg, noch in hoger beroep - dat zij van de operatie zou hebben afgezien wanneer zij was gewezen op het risico van het ontstaan van het logesyndroom. Daargelaten of het ziekenhuis haar op dat risico moest wijzen, is van causaal verband tussen het niet vermelden van dit risico en de schade dan ook geen sprake.

10. Uit de stellingen van [appellante] kan worden opgemaakt dat zij voor twee operaties - eerst een operatie ter verwijdering van het plaatmateriaal en vervolgens een operatie voor het aanbrengen van de knieprothese - zou hebben gekozen wanneer haar duidelijk was gemaakt dat het verrichten van twee operaties minder risicovol was dan één operatie waarin beide ingrepen zouden plaatsvinden. Het ziekenhuis heeft echter bestreden dat het verdelen van beide ingrepen over twee operaties minder risicovol is dan de combinatie van beide ingrepen in één operatie. Het heeft daartoe aangevoerd dat ook bij de combinatie van beide operaties de kans op het ontstaan van een logesyndroom zeer gering is en dat aan een extra operatie ook extra, aan iedere operatie inherente, risico's verbonden zijn. In het door [appellante] bij inleidende dagvaarding overgelegde rapport van haar medisch adviseur d.d. 27 september 2005 wordt dat laatste (op bladzijde 5) ook aangegeven. Onder die omstandigheden heeft [appellante] haar, gemotiveerd betwiste, stelling dat het ziekenhuis haar informed consent verplichting heeft geschonden door haar niet te informeren over de mogelijkheid van twee operaties in plaats van één onvoldoende onderbouwd. [appellante] heeft ook onvoldoende onderbouwd dat zij, wanneer haar wel de keuze was geboden tussen twee en één operatie, zou hebben gekozen voor twee operaties. Een dergelijke keuze ligt, gelet op de risico's en nadelen van twee operaties, overigens niet voor de hand. Daarbij is van belang dat het ziekenhuis gemotiveerd heeft gesteld dat het risico op het ontstaan van het logesyndroom bij een gecombineerde combinatie maar weinig toeneemt in vergelijking met twee opvolgende operaties en dat het totale risico ook in het eerste geval nog gering is. Dat laatste wordt bevestigd door het genoemde rapport van de medisch adviseur van [appellante].

11. De slotsom is dat ook de grondslag van schending van het beginsel van informed consent de vordering van [appellante] niet kan dragen, nog daargelaten dat een dergelijke schending alleen voor het aannemen van aansprakelijkheid onvoldoende is. Grief e en, voor zover betrekking hebbend op de schending van informed consent, grief c slagen dan ook niet.

12. De rechtbank heeft overwogen dat er bij het ziekenhuis na de operatie voldoende aandacht was voor de relevante parameters met betrekking tot het (geringe) risico op een logesyndroom. Zij heeft in het midden gelaten of de verpleegkundige in de morgen van 11 november 2003 niet heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend behandelaar verwacht mag worden doordat zij toen onvoldoende alert is geweest op het ontstaan van het logesyndroom. De rechtbank heeft echter overwogen dat eerder ingrijpen de schade niet had kunnen voorkomen, zodat van causaal verband tussen het mogelijk niet voldoende alert zijn op het logesyndroom en de schade geen sprake is. Met grief b en ook met grief c - die echter geen toegevoegde waarde heeft naast grief b, omdat beide grieven het oordeel van de rechtbank over het causaal verband bestrijden - komt [appellante] op tegen dit oordeel.

13. [appellante] meent, zo volgt uit de toelichting op de grieven, dat de rechtbank er ten onrechte vanuit is gegaan dat het ziekenhuis, behoudens de tekortschietende alertheid van de verpleegkundige, zorgvuldig gehandeld heeft. Volgens [appellante] heeft het ziekenhuis al vanaf de avond van 10 november 2003 signalen die wezen op een mogelijk logesyndroom niet op waarde geschat en is ook op 11 november 2003 na 11.00 uur, toen werd vastgesteld dat [appellante] haar tenen niet kon strekken, niet meteen adequaat gehandeld.

14. Het hof stelt voorop dat, zoals de rechtbank terecht en onbestreden heeft overwogen, voor het antwoord op de vraag of het ziekenhuis onzorgvuldig gehandeld heeft bepalend is of het ziekenhuis bij de behandeling van [appellante] heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend behandelaar onder gelijke omstandigheden mag worden verwacht, uitgaande van de kennis en ervaring ten tijde van de behandeling.

15. Het betoog van [appellante] is deels gebaseerd op de stelling dat in het algemeen een redelijke kans bestaat op het ontstaan van het logesyndroom - een kans van 4% - en dat deze kans door de combinatie van beide ingrepen in één operatie nog is vergroot. [appellante] heeft deze stelling naar het oordeel van het hof onvoldoende onderbouwd. [appellante] beroept zich op een artikel over het logesyndroom van R.J. Blokzijl e.a. In dat artikel wordt inderdaad een percentage van 4% genoemd, maar dat artikel heeft betrekking op de incidentie tussen het syndroom en de situatie van jonge mannen na een hoog energetisch letsel. Het percentage is, gelijk het ziekenhuis heeft betoogd, zonder nadere toelichting, die echter ontbreekt, niet van toepassing op de situatie van [appellante], een 60-jarige vrouw die een operatie aan de knie ondergaat.

16. Het ziekenhuis heeft aangevoerd dat een logesyndroom ook na een gecombineerde operatie maar zelden voorkomt. Het ziekenhuis heeft zich voor die stelling onder meer beroepen op het rapport van de eigen medisch adviseur van [appellante]. [appellante] heeft het betoog van het ziekenhuis, dat steun vindt in het rapport van haar eigen medisch adviseur, naar het oordeel van het hof mede gelet op hetgeen in de vorige rechtsoverweging is overwogen, onvoldoende weerlegd. Het hof zal er dan ook met de rechtbank vanuit gaan dat ook na een gecombineerde operatie als de onderhavige de kans op het ontstaan van het logesyndroom gering is.

17. [appellante] heeft gewezen op diverse in het verpleegkundige rapport vermelde verschijnselen (omtrent het lekken van de wond en de ernst van de pijn), die het ziekenhuis alert hadden moeten doen zijn op het ontstaan van het logesyndroom. Het ziekenhuis heeft dat bestreden. Het heeft er in dat kader op gewezen dat deze verschijnselen normaal postoperatieve verschijnselen zijn, die niet per definitie wijzen op een (beginnend) logesyndroom. Dit standpunt van het ziekenhuis vindt (opnieuw) steun in het rapport van de medisch adviseur van [appellante], die stelt:
"Uit het verpleegkundig dossier kan men destilleren dat er attentie was voor de relevante parameters.
De drain werd gecontroleerd, er was aandacht voor de pijn van mevrouw en er werd gecontroleerd of betrokkene de tenen kon aantrekken (in de anticusloge bevinden zich de voet- en teenheffers).
Er valt dan echter toch wel een omissie op.
Op 11 november wordt om 11.00u opgetekend dat de voet doof voelde en mevrouw haar tenen niet aan kon trekken met als toevoeging 'eerder op de ochtend niet alert op geweest'.
Dit laatste is toch wel te zien als een verpleegkundige fout, óók omdat de flink aflopende drain en het feit dat mevrouw nogal wat pijnstilling nodig had weliswaar niet integraal richtinggevend waren voor een logesyndroom, maar toch wel nóg extra aandacht voor de symptomatologie daarvan mochten veronderstellen.
Naar mijn idee heeft men vanaf dat moment tot ontslag zowel medisch als verpleegkundig steeds snel, adequaat en volgens de regels der kunst gehandeld; op het moment dat eenmaal sprake was van een logesyndroom waren de complicaties zoals die opgetreden zijn in redelijkheid niet meer te voorkomen geweest."
Naar het oordeel van het hof heeft [appellante] haar stelling dat het ziekenhuis, afgezien van het achterwege laten van de herhaalde controle op het aantrekken van de tenen eerder op de ochtend van 11 november 2003, vóór 11 november 2003 om11.00 uur niet zorgvuldig heeft gehandeld, dan ook onvoldoende onderbouwd. Het hof neemt daarbij tevens in aanmerking hetgeen het heeft overwogen over de geringe kans op het ontstaan van het logesyndroom.

18. Voor hetgeen [appellante] heeft aangevoerd over het handelen van het ziekenhuis vanaf 11 november 2003 11.00 geldt, mutatis mutandis, hetgeen hierboven is overwogen met betrekking tot het handelen voordien. [appellante] heeft haar stellingen op dit punt, gelet op het gemotiveerde verweer van het ziekenhuis dat steun vindt in het rapport van de medisch adviseur van [appellante], onvoldoende onderbouwd.

19. De slotsom is dat het ziekenhuis mogelijk - het ziekenhuis betwist dat - alleen ten aanzien van het op 11 november 2003 tot 11.00 uur niet controleren van het aantrekken van de tenen onzorgvuldig gehandeld heeft, zodat het relevant is om, zoals de rechtbank heeft gedaan, na te gaan of tussen dit - mogelijke - tekortschieten en de schade causaal verband bestaat. Indien dat niet het geval is kan immers in het midden blijven of het ziekenhuis is tekortgeschoten.

20. Het ziekenhuis heeft gesteld dat toen [appellante] op 11 november 2003 omstreeks 15.00 uur geopereerd werd vanwege de verdenking van het logesyndroom sprake was van een beginnend logesyndroom. Het ziekenhuis beroept zich daartoe op het operatieverslag, dat melding maakt van een "uitpuilend blauw spierbeeld", dat snel bijkleurt nadat de hechtingen van de anticusfascie worden verwijderd. In het verslag wordt op basis van de tijdens de operatie waargenomen verschijnselen geconcludeerd tot een beginnend logesyndroom. [appellante] heeft deze stelling van het ziekenhuis niet weersproken, zodat er van moet worden uitgegaan dat ten tijde van de tweede operatie inderdaad sprake was van een beginnend logesyndroom.

21. Partijen zijn het er over eens dat een logesyndroom slechts door snel ingrijpen kan worden voorkomen. Volgens [appellante] geldt dat "iedere seconde telt". Wanneer er van moet worden uitgegaan dat na 11.00 uur adequaat is gehandeld, zoals het hof hiervoor heeft overwogen, is van causaal verband slechts sprake wanneer vaststaat dat op 11 november 2003 vóór 11.00 uur (kostbare) tijd verloren is gegaan. Dat is alleen het geval wanneer bij een controle vóór dat tijdstip zou zijn ontdekt dat [appellante] de tenen niet kon aantrekken en wanneer die controle zou zijn gehouden op een zodanig tijdstip dat, rekening houdend met de tijd die gemoeid is vanaf die controle tot aan de operatie ook een beginnend logesyndroom nog voorkomen had kunnen worden. Het hof stelt vast dat [appellante] niet heeft gesteld wat het tijdstip van een dergelijke controle had moeten zijn (7.00 uur, 8.30 uur of 10.00 uur) en evenmin dat wanneer dan een dergelijke controle zou hebben plaatsgevonden, gebleken zou zijn dat zij niet in staat was de tenen aan te trekken. In dit kader is van belang dat vaststaat dat [appellante] bij eerdere controles de tenen wel kon strekken.

22. De slotsom is dat [appellante] ook in appel niet heeft voldaan aan haar stelplicht betreffende het causaal verband tussen het - vermeende - tekortschietende verpleegkundige handelen op 11 november 2003 tot 11.00 uur en het ontstaan van het logesyndroom. Om die reden kan ook deze grondslag de vordering van [appellante] niet dragen. De grieven b en c falen derhalve.

23. Grief d klaagt er over dat de rechtbank [appellante] niet heeft toegelaten tot het leveren van bewijs. De grief faalt alleen al doordat [appellante] niet aangeeft waarvan de rechtbank haar bewijs had moeten opdragen. In dit kader is van belang dat [appellante] in eerste aanleg geen bewijs heeft aangeboden. Voor zover [appellante] met de grief opkomt tegen het slot van rechtsoverweging 4.7 van het vonnis, inhoudende dat er vanwege het ontbreken van causaal verband geen aanleiding is om [appellante] tot bewijsvoering toe te laten met betrekking tot de gestelde medische fout, vloeit uit de vorige rechtsoverwegingen voort dat de grief niet slaagt. Nu causaal verband ontbreekt, kan in het midden blijven of het ziekenhuis is tekortgeschoten.

24. Grief e heeft geen zelfstandige betekenis en heeft, nu de andere grieven falen, evenmin succes.

25. Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, is bewijslevering niet aan de orde. Het hof zal het - overigens geheel ongespecificeerde - bewijsaanbod van [appellante] dan ook passeren.

Slotsom
26. De grieven falen. LJN BD2421